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头部病例分析病例1板球比赛中，犯规击球，球击中旁边球员左侧头部，该球员倒地昏迷长达3min，队医检查发现头皮未破损，但颞窝肿胀。患者主诉：头部剧痛，不辨方向，视觉模糊。患者左侧瞳孔中度放大，对光反射迟钝。临床解剖学问题：1．上述哪个症状提示颅骨骨折以及形成硬膜外血肿?2．最可能撕破了哪条动脉?位于何处?3．最可能是哪块颅骨骨折?血液可能聚集在何处?4．如果你在场，且注意到以上症状，该作何处理?5．你认为神经外科医生会怎样处理?病例2冰球淘汰赛中，一名未戴头盔的队员被击倒，头部剧烈碰撞冰面，短暂头晕，视觉模糊约20s。休息后，除迟发性头痛外没有别的主诉。临床解剖学问题1．你认为有颅顶骨折吗?试解释之?2．迟发性头痛提示什么?3．如果检测到鼻腔流出清亮液体，可能来源于何处?病例3在一场激烈的曲棍球比赛中，一名队员被对方恶意肘击面颅下部，口腔血流不止且不能正常闭口。临床解剖学问题1．可能发生了哪种骨折?2．下颌骨错位导致咬合困难，这在临床上称作什么?其后果是什么?3．可能损伤哪些结构?试讨论之。病例4棒球比赛中，一个快速球击中击球手右颊上外侧，颊部塌陷变平。不久，眼周围肿胀、出现淤斑，患者诉眩晕、右眼复视、右颊麻木。临床解剖学问题1．最可能发生哪种骨折?2．也可能发生哪些颅骨的骨折?3．上颊部最常发生何种骨折?4．哪个症状提示伤及眼球和眼眶?病例5游击手接球时，球意外反弹，击中鼻翼，出现外鼻畸形，鼻骨错位，检测到鼻软骨损伤，鼻腔喷射样出血，鼻腔气道堵塞。临床解剖学问题1．在有身体接触的体育运动中，鼻骨骨折常见吗?2．什么叫鼻衄?3．通常会伤及哪条血管?4．什么导致鼻腔气道堵塞?5．如骨折伤及颅腔，可能导致什么结果?病例6一名16岁的年轻人因痤疮到皮肤科就诊，医生发现他的鼻尖上有一个脓肿(疖子)，顶部已经出现黄色的脓头，医生给与抗生素治疗，并警告患者不要挑破或者挤压疖子，否则可能导致感染向脑膜(脑膜炎)和大脑(脑炎)扩散。临床解剖学问题1．描述面部的危险三角。2．从解剖结构上解释鼻部感染向脑膜和脑的扩散。3．讨论脑膜感染的可能结果。病例7花样滑冰运动员后脑勺着地摔倒在冰上，神志清醒，只有轻度意识模糊和一过性眼花。瞳孔正常，触诊发现脑后部有拳头大小的硬性包块。接诊医生说可能存在皮下血肿，需留置观察患者状态数小时。临床解剖学问题1．皮下血肿可能位于何处?2．什么结构限制了皮下血肿扩散?3．首先应给予何种治疗?病例8在一次正面相撞的车祸中，一名年轻妇女头部撞到汽车仪表盘上，额部皮肤破损，出血甚多,用盐水清洁伤口，外敷消毒纱布后，患者赶往医院。医生发现患者出现“熊猫眼”，进一步检查未发现患者眼部的任何损伤。临床解剖学问题1．怎样控制头部出血?2．这一过程的解剖学基础是什么?3．眶部没有损伤，血液是怎样进入双眼的?病例9一名58岁男子诉约两月前耳郭前部面颊肿胀，进展迅速，患者面部无力，吹口哨困难。医生作了详细的检查，随后的病理活检证明是腮腺癌。临床解剖学问题1．这个肿瘤怎样导致面部无力且吹口哨困难?2．肿瘤细胞将转移到何处?3．面瘫为不可复性的吗?病例1O一老年男子诉耳后有豌豆样肿块，物理检查发现颞区皮脂腺囊肿感染。临床解剖学问题1．颞区感染怎样导致耳后肿块?2．其余什么部位的感染可引起耳后肿块?病例11一年轻妇女患感冒鼻塞，康复后诉上颌疼痛，牙医说她的牙齿未受感染。临床解剖学问题1．上颌什么结构感染可以导致该区颊部皮肤疼痛?2．牙齿什么结构感染可以引起面部痛?病例12一名63岁男性横穿马路时被摩托车撞倒，头部流血。送医院急诊科后，发现头部有较深的伤口，及时作了处理。临床解剖学问题1．头皮损伤为何容易发生大量出血?2．为什么头皮深部伤需要缝合?3．为什么头皮深部伤很危险?病例13一名26岁男性在争执中被台球杆击中眼球，送到急诊科。检查发现除有血液流人前房外，眼球未受严重损伤。医生比较担心眼球的状况，建议患者就诊眼科。临床解剖学问题1．可能发生了哪一类型的眼眶损伤?2．眼球非穿透性损伤怎样导致严重后果?病例14一男孩因严重耳痛就诊儿科，耳镜检查发现鼓膜肿胀、发炎，母亲告诉医生男孩曾患重感冒和咽喉感染。临床解剖学问题1．你认为耳部感染位于何处?2．这种感染叫什么?3．如不作充分治疗，感染可向何处扩散?咽喉感染怎样导致鼓膜肿胀、发炎?病例15车祸后，一名27岁女性被送到急诊科，患者面部有伤口，但无明显骨折，眼科检查发现其右眼内斜视。临床解剖学问题1．斜视的定义是什么?2．哪条脑神经损伤会导致斜视?3．哪条肌肉麻痹?病例16一名45岁商人的妻子晚上被丈夫的异常鼾声惊醒，发现丈夫睁着左眼睡觉。清晨，她发现丈夫左脸下坠。检查牙时观察到左侧唇部麻痹，由于空气从左侧漏掉，所以不能吹口哨或鼓气；左侧眼球不能上提，不能皱眉。食物从口腔左侧滴漏，不能正常进早餐。商人害怕自己在晚上发生了轻度中风，就去看医生。体格检查：检查中，医生观察到：休息时，患者左侧面部平整，无表情；左前额无眉纹；左下面部松弛，左侧口角漏出唾液；患者左侧舌前2／3的味觉消失，不能随意控制左侧表情肌及颈阔肌。微笑时，面部下方被拉向健侧，右侧口角上提，左侧口角无变化。患者诉发病前一天晚上深夜驾车返家，由于睡意不止，曾将车窗降下一半。几天前曾患重感冒和耳部感染，接诊医生说是病毒感染。诊断：面瘫(Bell麻痹)临床解剖学问题1．哪条神经麻痹可以造成患者的上述体征?2．为什么患者睡着了，眼睛还睁着?3．神经损伤可能的部位?4．面瘫是不可复性的吗?病例17一名62岁男性就诊牙科，诉左面部阵痛，已有两月，且不断加重。检查后，牙医告诉患者疼痛不是由牙齿引起，可能是神经系统疾患导致，建议患者就诊神经内科。体格检查：患者告诉医生，刺痛每次持续20～30s，每日发作好几次，疼痛非常严重以致他曾企图自杀。疼痛发作可由咀嚼或冷风吹上唇触发，疼痛区域为左上唇和面部，并且可放射到下眼睑、鼻翼以及口腔内。医生用持续的压力触诊眶下区，未发现提示上颌窦感染的软性包块。进一步的检查中，医生发现左上唇和整个上颌区对急性机械性刺激痛觉过敏，但前额和下颌区感觉正常。诊断：三叉神经痛临床解剖学问题1．间歇性刺痛发作区域是由哪条神经的哪条分支支配的?2．它的分支包括哪些?怎样分布?病例18一名55岁农民约6个月前出现下唇溃疡，本以为是良性溃疡，可后来发现溃疡和良性溃疡不同且不断增大，比较担心。体格检查：检查中，医生观察到患者溃疡位于下唇中央，已变硬，表面颜色晦暗，触诊全身淋巴结发现颏下淋巴结肿大、变硬，下颌下淋巴结以及颈深淋巴结未见肿大，取唇部病变组织活检。诊断：鳞状细胞癌(病变边缘组织活检证明)临床解剖学问题1．下颌下淋巴回流到哪个淋巴结?2．该淋巴结位于哪个肌肉的肌腹间?3．该淋巴结除接受唇部中央淋巴回流外，还接受哪些结构的淋巴回流?4．唇外侧部的淋巴回流到何处?5．如果癌肿是从颏下淋巴结转移而来，你认为它还可能向何处转移?病例19在校际曲棍球比赛中，一名22岁的医学生左颞部被球击中后倒地，不省人事，lmin后苏醒，左颧骨上约3cm处一伤口出血，伤口几乎从耳轮顶点直到眉弓。回到板凳上，该学生说他很虚弱，感觉不平稳，即推断他可能有颅骨骨折，将他扶到更衣室后同学去叫医生。进一步检查发现上下肢深腱反射相等；瞳孔等大，对光反射灵敏；半小时后，他说很困，想躺倒，这时医生赶到，该学生左侧瞳孔中度放大，对光反射减弱，又进入昏迷状态。体格检查：医生发现该生左瞳孔不断放大，失去对光反射，而右侧瞳孔正在放大但对光反射正常。医生告知要把患者马上送到医院。放射诊断报告：在医院内对颅骨作了数个X线照片及CT扫描，由于医生很确定存在颅内血肿，于是邀神经外科医生会诊。神经外科医生阅读了颅骨X线照片和CT片。诊断：翼点后颞骨鳞部压缩性骨折，硬膜外血肿临床解剖学问题1．指明颞区。2．描述翼点。3．翼点位于颞窝哪部分?4．为什么翼点在临床上很重要?5．哪条动脉可能被撕破了?6．还可能撕破其他什么血管?7．血液聚集在哪里?8．怎样区分硬膜外血肿和硬膜下血肿?9．硬膜外血肿对大脑的可能影响是什么?病例20一名49岁妇女诉头部搏动性痛，持续30min，逐渐消退，类似的疼痛在1周内反复发作，某天，当她在举起一把沉重的椅子时，突然剧烈头痛，并伴恶心、呕吐，感觉极度虚弱，因此决定到医院就诊。体格检查：医生发现患者颈部强直，血压升高，眼底镜检查发现玻璃体膜下出血(介于视网膜和玻璃体之间)，深反射对称，感觉正常，基于这些症状和体征，内科医生暂时诊断为“蛛网膜下隙出血”，并要求作X线检测及腰穿。放射诊断报告：X线动脉造影和CT扫描发现前交通动脉处有一个巨大的球状动脉瘤，脑脊液呈血性，上清呈黄色(内含黄肌酸酐)。诊断：前交通动脉动脉瘤破裂及蛛网膜下隙出血临床解剖学问题1．破裂血管瘤的血液最可能流向何处?2．怎样从解剖结构上解释蛛网膜下隙出血的形成?3．为什么脑脊液上清呈黄色(内含黄肌酸酐)?4．单个动脉瘤最常发生于何处?病例21一名23岁男性到牙科就诊，需要拔除下颌第3磨牙(智齿)。牙医解释说，拔牙很痛，需注射局麻药麻醉牙齿及牙周组织。患者同意，并说他对疼痛很敏感，要求多注射些麻药。牙医经口内黏膜插入针管直至下颌小舌附近，几分钟后患者说他的牙龈、唇、下颌和同侧舌麻木(麻醉)。拔牙过程中患者感觉疼，追加麻药后，拔牙顺利进行。准备离开时患者照了照镜子，发现注射麻药侧不能闭眼、合唇，口角歪向同侧(尤其是露牙时)，同侧耳麻木。他告诉牙医这些异常现象，牙医解释说是注射过量麻药所致，支配牙齿之外的其他神经也被阻滞了，医生向他保证，3～4h后这些症状将会完全消失。临床解剖学问题1．指出支配下颌磨牙和前磨牙的神经。2．为什么患者的下颌、下唇和同侧舌被麻醉?3．麻醉该神经时，可能会影响到其他的什么神经?4．是什么可能导致患者面瘫以及耳感觉丧失?头部病例讨论病例1击中颅侧导致患者失去知觉3min，提示颅骨骨折、可能存在硬膜外血肿；瞳孔逐渐放大、神志逐渐不清也提示存在逐渐增大的硬膜外血肿；极可能是撕裂脑膜中动脉前支，该分支位于翼点深面，形成翼点的颅骨骨折时常被撕裂。颅部的骨折可能是颅顶的压缩性骨折，血液可能聚集于颅骨和硬脑膜之间。如果你在现场而且观察到了这些征状，你可能会马上叫救护车。神经外科医生可能会立即开颅减压并制止硬脑膜中动脉出血。病例2这位年轻男性可能没有颅顶骨折，因为没有昏迷。头部着地导致神经功能的轻微改变，出现“眼冒金星”和视觉模糊。迟发性头痛可能提示大脑损伤(比如大脑皮质挫裂伤)后的颅内压升高，筛骨筛板骨折可能撕破脑膜导致脑脊液鼻漏。病例3这名队员可能有下颌骨骨折，导致牙不能正常咬合，曲棍球比赛、足球赛和橄榄球比赛中最常发生下颌骨骨折，常常是双侧下颌骨骨折和骨折导致的颞下颌关节错位，骨折好发于下颌角处。下颌骨不再完整，牙便不能正常咬合(即咬合不正)，单词发音困难导致言语不畅(比如，不能以正常的方式发“S”音，或者发“S”音时疼痛，发音时下颌运动困难或者疼痛)。巨大外力导致牙齿折断，可伤及牙釉质、牙本质或牙根，骨折暴露牙本质，引起严重疼痛，同时对冷、热过敏；牙根骨折导致牙齿异常活动。病例4最可能是颧骨(或颧骨与周围颅骨的结合处或周围颅骨自身)骨折，构成眶腔的颅骨也可能骨折，颊上部骨折好发于颧骨，最严重的是颧骨的3段骨折，通过下列途径将颧骨折成3段：①眶下孔和眶下管到眶下沟(上颌骨骨折)；②眶腔外侧的颧颞缝；③颧弓(通常在最薄弱的环节)，骨折发生于颞骨颧突和颧骨颞突之间。复视是视轴损伤，提示可能伤及眼球和眼眶，短暂的视力模糊可能是颧骨骨折的并发症。病例5体育运动中鼻骨最常受损，尤其是没有任何保护措施(比如棒球和拳击)。鼻衄指鼻中隔出血(鼻腔的广泛出血)，因为鼻黏膜血供丰富；损伤动脉，尤其是蝶腭动脉和腭大动脉在鼻中隔的吻合处(Kiesselbach’s区)导致喷射性出血。骨折片可能阻塞鼻腔，所以鼻中隔骨折常阻塞鼻腔气道。如果骨折直至颅前窝底，可能导致筛板骨折并撕破脑膜，引起脑脊液鼻漏(CSF从鼻腔出）。病例6面部危险三角的底为上唇的唇红缘，尖为鼻梁。面静脉炎症导致血栓形成时，感染可沿眼上、下