NOSES手术

结直肠NOSES初探宋新江绍兴第二医院肛肠外科结直肠手术发展历程减状手术根治手术扩大根治手术功能外科开腹手术腹腔镜手术NOTES微创手术的演进技术难度高，培训周期长手术费用高，设备依赖强适应人群有限制缺少大样本临床研究术中风险较难控制NOSES开腹手术腹腔镜手术NOTESNOSES的由来无疤理念器械设备无疤痕经自然腔道内镜手术（NOTES）常规手术器械NOSESNOSES的由来切口的重要性心理情绪与暗示体表的美容疼痛与创伤患者角度NOSES的定义NOSES（NaturalOrificeSpecimenExtractionSurgery）：使用腹腔镜器械、TEM或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，经自然腔道（阴道、直肠或口腔）取标本的腹壁无辅助切口手术。目前，可以开展NOSES术的组织器官主要涉及结直肠、胃、小肠、肝胆、泌尿及妇科肿瘤等。NOSES、NOTES和TaTMETaTMENOSESNOTESNOSES、NOTES和TaTME三者关系NOTES是指经口腔、胃肠道、阴道、膀胱等自然腔道进入腹腔、胸腔等，使用软质内镜进行各种操作，包括腹腔探查、阑尾切除、胆囊切除、肾切除手术等。taTME利用TEM或TAMIS平台，采用“由下而上”的操作路径，并遵循TME原则而实施的经肛腔镜直肠切除手术。（属于NOSES的一种）结直肠NOSES分类经直肠取标本经阴道取标本NOSES结直肠NOSES分类肿瘤位置是关键因素!标本体内切除拖出式（高位直肠、结肠）标本体外切除拖出式（中位直肠）标本体外切除外翻式（低位直肠）根据取标本方式标本体内切除拖出式（高位直肠、结肠）标本体外切除拖出式（中位直肠）标本体外切除外翻式（低位直肠）直肠NOSES分类I式III式V式II式IV式低位中位高位一、腹部无辅助切口经肛门取标本的腹腔镜下低位直肠前切除术（癌根治术）（I式ABCDE法）二、腹部无辅助切口经直肠拉出切除标本的腹腔镜中位直肠前切除术（癌根治术）（II式）三、腹部无辅助切口经阴道拉出切除标本的腹腔镜下中位直肠前切除术（癌根治术）（III式）四、腹部无辅助切口经直肠拖出标本的腹腔镜下高位直肠前切除术（癌根治术）（IV式）五、腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜下高位直肠前切除术（癌根治术）（V式）结肠NOSES分类VIII式VI式VII式IX式X式六、腹部无辅助切口经直肠拖出标本的腹腔镜下左半结肠切除术（癌根治术）（VI式）七、腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜下左半结肠切除术（癌根治术）（VII式）八、腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜下右半结肠切除术（癌根治术）（VIII式）九、腹部无辅助切口经直肠拖出标本的腹腔镜下全结肠切除术（IX式）十、腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜下全结肠切除术（X式）NOSESI式分类A法B法C法(Park)D法(ISR)E法(Bacon)NOSES适应证与禁忌证适应证1.T2-T3为宜2.环周直径3cm（直肠）3.环周直径5cm（阴道）禁忌证(相对)1.局部晚期2.肿瘤病灶大3.BMI30kg/m2NOTESNOSES腹腔镜手术NOSES腹部切口NOSES的优势NOSES只是少了一个切口？NOSES的优势NOSES只是少了一个切口？NOSES推广潜力大腔镜技术逐渐普及操作技术容易掌握术式涵盖范围全面适应人群较为广泛病例分享患者阮XX，男，63岁，绍兴上虞人，因“下腹隐痛1月”入院肠镜提示：结肠多发息肉。遂行内镜下结肠多发息肉摘除术内镜下治疗后病理提示：（距肛20cm）管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变，局部高级别上皮内瘤变，肿块大小1.2*0.7*0.5cm，基底部切缘不能准确评估。遂行：在全麻下行腹腔镜下乙状结肠肿瘤根治（NOSES）病例分享病例分享