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没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)得分12345512345412345112345112345212345112345112345112345(BMI＜24)(24≤BMI＜25)(25≤BMI＜26)（26≤BMI＜28）(BMI≥28)12345112345112345212345112345一年＜2次一年感冒2-4次一年感冒5-6次一年8次以上几乎每月都感冒12345112345112345从来没有一年1、2次一年3、4次一年5、6次每次遇到上述原因都过敏123451123453123451111H(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?D(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？H(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗?(包括风团、风疹块、风疙瘩)F(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）H(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）[BMI指数=体重（kg）/身高2（m）]C(10)您眼睛干涩吗?B(11)您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）B(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）B(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）H(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?A(14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）A(4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）PG(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）PG(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张）G(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？G(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?D(9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)老年人中医药健康管理服务记录表姓名：住址：年度：2016.11.1编号：□□□-□□请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。(1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）A(2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）PA(3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？12345212345112345112345112345412345112345112345（腹围80cm，相当于2.4尺）(腹围80-85cm，2.4-2.55尺)(腹围86-90cm，2.56-2.7尺)(腹围91-105cm，2.71-3.15尺)（腹围105cm或3.15尺）123451123451123451123455123451气虚质(A)阳虚质(B)阴虚质(C)痰湿质(D)湿热质(S)血瘀质(F)气郁质(G)特禀质(H)平和质(P)1.得分75587654212.判定否否否否否否否否是11．情志调摄1．情志调摄1．情志调摄1．情志调摄1．情志调摄1．情志调摄1．情志调摄1．情志调摄1．情志调摄22．饮食调养2．饮食调养2．饮食调养2．饮食调养2．饮食调养2．饮食调养2．饮食调养2．饮食调养2．饮食调养33．起居调摄3．起居调摄3．起居调摄3．起居调摄3．起居调摄3．起居调摄3．起居调摄3．起居调摄3．起居调摄44．运动保健4．运动保健4．运动保健4．运动保健4．运动保健4．运动保健4．运动保健4．运动保健4．运动保健55．穴位保健5．穴位保健5．穴位保健5．穴位保健5．穴位保健5．穴位保健5．穴位保健5．穴位保健5．穴位保健66．其他：6．其他：6．其他：6．其他：6．其他：6．其他：6．其他：6．其他：6．其他：医生签名：黄荣美体质辨识中医药保健指导1S(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶或便坑壁上)C(31)您容易大便干燥吗?D(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）F(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写）体质类型填表日期2016年11月1日S(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子）F(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?S(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？C(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？S(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭）B(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）D(28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）C(21)您皮肤或口唇干吗?F(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？