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1问卷编码:10121012018贫困县贫困退出专项评估调查问卷—脱贫户填写A:问卷基本情况a1.调查地点:江西省乐安县镇(乡)行政村组a2.受访者姓名:,与户主的关系:①本人②配偶③子女④父母⑤其他,联系电话:a3.调查员姓名:,调查时间:月日.B:户主基本情况b1.户主姓名.b2性别:①男②女:b3.户主民族:b4.户主的文化程度:①小学及以下②初中③高中④职校、中专⑤本科(大专)及以上b5.户主身份证号码:C.农户家庭基本情况cl.户籍人口数(C11-C18取值范围均为0-30),65岁及以上人数,16周岁到64周岁人数,劳动力人数(16到64周岁,除学生外有劳动能力的人数)，常年(指半年以上)外出打工人数,常年(指半年以上)在家务农人数,丧失劳动能力人数(16到64周岁,因病因残丧失劳动力),6周岁到15周岁人数,常住人口数。c2.您家哪一年被确定为建档立卡户年(取值范围为2014-2018)c3.贫困户属性①一般户②低保户③五保户若为低保户:c31.2018年低保人口数人:c32.享受低保的主要原因是什么?①因病②因残③缺劳动力④因灾⑤因学⑥其他c33.享受几类低保?①A档②B档③C档④其他c4.建档立卡时,家里有哪些困难和问题:(多选题)①家中缺粮,吃不饱饭②没有应季衣被和鞋③饮水有困难④义务教育阶段有孩子辍学⑤住危房⑥家中有重病病人或长期慢性病病人,看不起病⑦家里缺少劳动力⑧收入低⑨其他c5.目前是否己经脱贫:脱贫年度为年(参照档卡系统,取值范围为2014-2018)2D“两不愁”情况dl.现在家里是否能吃得饱?①是②否(若为1,跳至d3,若为2,d2不能为空)d2.如果吃不饱,表现是什么?①常年吃不饱②个别月份吃不饱d3.您家多长时间吃一次肉、蛋、豆制品等必要营养食物?①想吃随时吃②隔三差五吃(一周不少于一次)③有时(一个月不少于一次)④逢年过节吃⑤因吃不起从来不吃⑥因生活习惯等自身原因从来不吃d4.饮水的主要来源是①自来水厂供水②山泉水③井水④沟塘河水⑤窖水⑥其他d5.饮水困难状况水质情况?①水质常年安全②全年水质不安全时间不超过1个月③全年水质不安全时间超过1个月④不知道:缺水程度情况?①常年均有水喝②一年连续30天以上时间缺水:取水便利程度?①自来水②非自来水但单次取水往返时间在半小时以内③单次取水往返时间超过半小时d8.您家是否有应季衣服,被子和鞋?①是2否d9.调研员判断该农户的“两不愁”情况:①已满足“两不愁”②吃发愁③饮水困难④穿发愁⑤其他E“三保障”情况el.您家有几处自有住房处(若0处,须回答e21-e22:若1处以上,跳过e21-e22回答e3)e21.无自有住房目前居住何处?①子女家②亲成朋友家③敬(养)老院④租房⑤村里安置房⑥其他:；是否能长期居住?①是②否③不知道(若不为4,跳过e22)e22.若租房，是否能负担房租？①是②否若有1处或1处以上（多处住房询问其中主要的一处住房）e3.2014年以来是否享受过危房改造政策？①是②否（若为1，回答下列问题）e4.危房改造补贴是多少？（元）（取值范围为0-200000），面3积是多少㎡（取值范围为0-300），危房改造方式：①危房重建②危房维修e5.危房改造是否已完工入住？①完工并入住②完工但仍住在危房③未完工，仍住在危房④未入住但现住房安全（若为3或4，跳至e6）；若危房改造已完工，住房危险隐患是否消除？①是②否e6.危房改造建房（不包含购买家具及家用电器等费用）借了多少钱？（0-400000元）e7.若借钱建房，原因是？①无能力负担②面积超标③其他e8.调查员结合农户自述和实地情况，判断改户住房是否安全？①安全②不安全若不安全原因：（多选题）①无主梁/主梁断裂②无柱/承重柱断裂/倾斜③承重墙体严重开裂④屋顶局部塌陷⑤地基局部大幅度沉降，房屋倾斜⑥临时简易房⑦其他H教育h1.义务教育阶段在在校生人数人（若无，填0，跳至h4）h2.若家中有义务教育阶段学生，享受过哪些补助政策？（多选题）①免费营养餐②寄宿补贴③免学杂费④免书本费h3.若孩子享受教育补助政策，教育负担是否减轻？①非常明显②比较明显③不明显，若没有减轻，请说明原因？①补助标准低②补助未按时足额发放③其他h4.您家现在有几个孩子（6到15周岁）辍学？（若为0，跳过h5，取值范围为1-10）h5.如有适龄辍学人员，辍学主要原因是什么？①负担不起②不想上学③身体原因④上学不便⑤其他I医疗i1.家中患大病人数人；残疾（含精神病）人数人；患慢性4病人数人i11.您全家参加了新型农村合作医疗或城乡居民医疗保险？①是②否i12.您全家参加了大病医疗保险？①是②否③不知道i2.如有长期慢性病人，2018年是否享受慢性病救助政策（得到救助）？①是②否③不知道；是否有家庭医生签约服务？①是②否③不知道i3.如有大病病人，是否到医院看病了（有多位大病病人时，问是否都去看病）？①都去了②部分去了③都没去（如为①或②，跳至i5，如为③，跳至i4）i4.如果没有都去看病，主要原因是什么？①看不起②不愿意看③看病不方便④其他i5.如到医院治疗大病，回答下列问题：题号题干选项i51自己花了多少钱看病？（报销后）i52住院期间是否需要交住院押金？是否不知道i53住院报销需要跑多个部门吗？是否不知道i54是否得到大病救助资金补助？是否i6.如有残疾人，有残疾证的有几人？（人）（若为0，跳至i8）i7，如有残疾人，2018年是否都得到了残疾人补贴？①一、二级残疾人均得到补贴②一、二级残疾人部分得到补贴③一、二级残疾人都没有得到补贴④无一、二级残疾人i8.现在看病和以前相比负担是否减轻了？①非常明显②比较明显③不明显；若没有减轻，请详细说明原因？①不知道政策②政策补助标准不足③报销等手续复杂④其他J.产业扶贫政策j1建档立j11以土地流转、托管托养等方式加入专业合是否5卡后，您家是否享受了下列产业扶贫帮扶措施：作社j12在合作社或本地企业打工是否j13财政资金或扶贫小额信贷折股入社（企业）是否j14免费得到种苗或种畜是否j15得到产业发展现金补助是否j16得到各类技术服务(含产业技能培训)是否j17其他(请注明)是否J2产业扶贫帮扶措施，产生了哪些效果:J21参加合作社后，农产品不愁卖、价格隐定是否J22参加专业合作社得到打工收入是否J23帮助自己发展了脱贫产业(如种养业、个体经营等)是否J24折股入社(企业)得到分红是否J25生产技术得到提高是否J26土地流转租金是否j3得到产业扶贫帮扶措施后，对家里增收帮助效果是否明显?①非常明显②比较明显③不明显④没有K.转移就业扶贫政策k1.建档立卡以来，家里参加就业培训有几人次（若为0，跳过k2）k2.参加培训对找工作或提高就业收入是否有帮助?①是②否k3.建档立卡以来，家里是否有几人参加过政府组织的外出务工活动,？（人）k4.建栏立卡以来，家里有几人在县乡或村里的公益岗位/扶贫车间工作(如保洁、护林员、车间工人等)?（人）（取值范围为0-30，且小于户籍人口数）k5.这些转移就业帮扶措施，对家里增收帮助效果是否明显?①非常明显②比较明显③不明显④没有L.金融扶贫政策l1.您是否知道扶费小额信贷?①是②否l2您家是否借过扶贫小额贷款?①是②否（若为1，跳至l4:若6为2，则仅回答l3）l3若没有借。原因是?①没有需求②有需求想借但借不到③其他。l4.若借过，借了多少?元(取值范围为0-100000):是否享受改府贴息。①政府全额贴息②政府部分贴息③政府不贴息④不清楚使用方式是什么?①自贷自用②户贷企用或类似情况（若①，答15；若②，答16）15.若是自贷自用，借款主要用途是什么?①发展种植养殖业②搞个体经营③其他16.若是入股或转借给企业或者合作社。期限是多长(年)(取值范围0-5年)；2018年是否得到分红?①是②否17.若借过小额贷款，对家庭增收是否有帮动?①非常明显②比较明显③不明显④没有M.家庭收入来源m1.建档立卡以来家庭收入是否明显增加?①是②否(若为2，跳过m2-m4)m2.若有明显增加，增加最大部分在哪一块①种植、养殖、经商等经营性收入②务工、上班等工资性收入③土地租金、征地、分红等财产性收入④各类政府补贴、亲友给钱等转移性收入m3.若有明显增加，增加后的收入是否稳定可持续？①是②否(若为1，跳过下一题）m4.若有明显增加，增加后的收人若不稳定，主要原因是什么?①短期临时性收入占比大②打工收入不稳定③经营性产业不稳定④其他N.2018年家庭收入登记与核实登记n11.种植、养殖、经商等经营性收入n12.务工、上班等工资性收入7收入n13.土地租金、征地、分红等财产性收入n14.各类政府补贴、亲友给钱等转移性收入n15家庭纯收入合计n16.家庭人均纯收入核实收入n21.种植、养殖、经商等经营性收入n22.务工、上班等工资性收入n23.土地租金、征地、分红等财产性收入n24.各类政府补贴、亲友给钱等转移性收入n25.家庭纯收入合计n26.家庭人均纯收入O.驻村帮扶o1.村里是否有驻村工作队？①是②否③不知道如为：②或③，跳至o4）o2.你对驻村工作队工作情况是否认可？①认可②不认可③不知道（若为①，跳过o3）o3.如果不认可，主要原因是①不知道有驻村工作对②未到家中了解情况③驻村工作队没有开展任何帮扶工作④驻村工作队开展的帮扶工作没啥效果⑤其他o4.村两委班子是否有经济头脑和致富本领？①是②否③说不清o5.村两委班子是否做事公道？①是②否③说不清o6.近几年来，村两委在工作作风上是否有明显的改进？①是②否③说不清o7.近几年来，村两委在工作能力上是否有明显的提高？①是②否③说不清o8.您家是否有帮扶责任人？①是②否（若为2，跳至p1）o9.帮扶责任人对您家是否有帮助？①有明显帮助②有帮助③帮助不大④没有帮助P.脱贫退出认可度p1.如您家已脱贫，您（或家人）是否签署过知情同意书（认可或同意成为脱贫户的书面文件）？①是②否③说不清8p2.如您家已脱贫，您（家）对脱贫退出是否认可？①是②否，如果对脱贫退出不认可，原因是什么？P3.建档立卡以来，您家的总体情况（生产生活条件）有何变化？①明显改善②有所改善③没有改善④变差了P4.2014年以来，您所在的村庄的下列条件有何变化？题号题干1、以前有问题，现在变好了2、以前有问题，现在还未解决3、以前没问题，现在也没问题4、以前没问题，现在出现问题P41总体状况P42交通出行条件P43农田水利条件P44饮水设施P45儿童上学条件P46就医看病条件P47卫生环境P48文化设施Q.调研员对本受访农户贫困性质进行综合判断q1.两位调查员综合判断该户是否属于疑似错退户？①疑似错退②正常q2.备注：。