20160401变更管理培训

中海油（南通）港口有限公司2016年5月前言变更管理是企业风险控制工作的重要内容，是做好各类风险管控工作的重要手段，是企业安全标准化风险管理要素（3风险管理—3.6变更）重点内容，应明确职责，建立健全企业变更管理制度和保证制度有效执行的管理体系，我们应努力做好各类变更的管控，以最大限度地降低、消除因变更活动所带来风险，保证各类风险均处于可承受范围内。以下就有关内容与各位共同进行学习和交流。目的1.认识变更管理的重要性。2.掌握变更管理要求。3.如何做好变更管理工作。主要内容:第一部分、为什么要推进变更管理？第二部分、变更管理的定义与分类第三部分、变更的流程和步骤第四部分、变更管理中应注意的问题一、为什么要推进变更管理？安全经验分享1974-Flixborough事故本次爆炸事故发生在1974年6月1日下午,英国Flixborough镇Nypro公司：一套环己烷氧化装置发生泄漏，泄漏物料形成的蒸气云发生爆炸。事故导致工厂内28人死亡、36人受伤，周围社区也有近600人受伤。爆炸摧毁了工厂的控制室及临近的工艺设施。工厂周围的设备遭到极大破坏，大火燃烧了10天才扑灭。1974-Flixborough事故这起灾难性的事故是由工艺系统的临时变更所引起的。事故装置是生产尼龙的一个工段，通过氧化环己烷生产环己酮和环己醇混合物。工艺过程包括六个串联的反应器，后一个反应器比前一个安装得低一些．物料依靠重力作用逐级流经下游每一个反应器。图1是这些串级反应器的工艺流程示意图。正常情况下．反应器的操作条件是150℃和0.9MPa。1974-Flixborough事故在事故发生两个月以前（同年3月27日），工厂发现第5级反应器有一道垂直的裂纹并出现渗漏，于是决定拆除该反应器进行维修。为了继续维持工厂生产，决定用一条直径20in(500mm)的临时管道连接第4级和第6级反应器，临时管道与反应器之间用膨胀节相连接，并用脚手架支撑起临时管道，请参考图2。1974-Flixborough事故执行上述改变时，工厂的机械工程师辞职离开了工厂，接替他的人还没有到位。负责设计、安装临时管道的维修人员仅仅在车间的地板上用粉笔勾画出草图，就算完成了设计，没有经过详细的审查就安装成了图2所示的样子。这些参与工作的维修人员没有意识到这项工作已经超出了他们的专业能力，在设计、安装该临时管道时，他们没有考虑压力条件下膨胀节承受的径向应力、管道和其中物料的质量以及物料在管道内流动时的振动情况。1974年6月1日16点53分，临时管道上的膨胀节突然破裂，在极短时间内泄漏了约40t易燃的工艺物料，随即形成一个直径约100～200m的蒸气云团。蒸气云与空气形成可燃性的混合物，被着火源引燃后发生爆炸。爆炸造成附近控制室内的18名操作人员、现场的9名操作人员和1名送货司机死亡；大火燃烧了10天才扑灭。如果事故发生在正常工作日，伤亡数字会更大，因为平时有200余人在工厂现场工作。1974-Flixborough事故事故原因：发生本次事故的一个重要原因是工厂缺乏管理工艺系统变更的制度，没有对发生变更的工艺系统进行适当的审查，也没有人监督和批准相关的变更。变更管理制度的缺失，使得未经审查的变更顺利地通过设计、安装和投产。工厂缺乏机械工程师，参与变更任务的人员缺乏培训和足够的经验，他们没有认识到这种对工艺系统的改变可能造成的严重后果。1974-Flixborough事故英国安全卫生委员会指派重大事故预防专家TrevorKletz全面调查事故发生的原因和提出了解决方案。关键问题：工厂缺乏管理工艺系统变更的制度，没有对发生变更进行审查、监督、批准。两个贡献：一个是HAZOP一个是英国政府根据他的建议建立了两个机构——安全卫生委员会和安全卫生执行局。1974-Flixborough事故提出了三项预防事故的策略：（1）确定危害作业场所；（2）为预防重大事故而采取控制措施；（3）为降低事故的破坏性而采取减缓措施。英国政府为此出台了一系列的管理制度，其中1974年的《劳动安全卫生法》形成了英国现行的安全卫生立法框架。根据这个框架，英国建立了两机构——安全卫生委员会和安全卫生执法局，以保证安全卫生法规和各项条例的实施。1974-Flixborough事故本次事故曾引起广泛的社会关注，也间接催生了欧洲的工艺安全法规，即Seveso指令。1976年后开始在石化行业获得运用。1992年，OSHA在其颁布的工艺安全管理（PSM）中将“变更管理”作为其中的要素之一，以法规的形式要求相关企业加强对变更的管理。著名的工艺安全专家TrevorKletz对应该吸取的教训进行过较全面的总结：（1）爆炸事故表明，工厂需要建立一套管理系统来控制工艺设施的变更，包括临时的变更。对工艺设施进行变更前，需要由有经验的人进行系统的危害分析，确认变更是否符合原来的设计标准、是否会产生不良的后果。1974-Flixborough事故（2）尽量减少物料在工艺系统中的存量。在本次事故的装置中，包含有400t环己烷，事故发生时，泄漏了约40t。根据本质安全的策略，预防着火、爆炸和有毒物泄露事故的最好办法是减少这些危险物料的储存量或它们在工艺系统中的滞留量。（3）在本次事故中，工厂的控制室被摧毁，导致大量人员伤亡，它提醒我们在工厂布置和控制室设计时，需要充分考虑如何在事故发生时保护操作人员，以减少伤亡。（4）公司需要聘用有经验的工程师，并且建立适当的机制发挥他们的专长，为事故预防提供充分的技术支持。中国炼化企业最早引进使用这样的做法。AQ/T3034《化工企业工艺安全管理实施导则》第4.9条提出了变更管理要求；GB/T24001、GB/T28001等标准都提出来变更管理要求。AQ3013-2008《危险化学品从业单位安全标准化通用规范》第5.6.5条、《江苏省危险化学品企业安全生产标准化评审标准（试行）》（苏安监〔2011〕202号）第3.6项均提出了变更管理的要求。上级公司的HSE管理体系中对变更管理提出了要求。公司制定了《变更管理程序》、《变更管理制度》•8人死亡•1人重伤•直接经济损失452.78万元再看一起事故：(XX石化223事故)聚乙烯装置运行不正常，系统压力升高，致使劣质玻璃视镜破裂，导致大量乙烯气体喷出，溢出的乙烯又被引风机吸入沸腾床干燥器内，与聚乙烯粉末、热空气形成爆炸混合物，达到爆炸极限，被粉末沸腾过程中产生的静电火花引爆，发生了爆炸。两块不合格窗口玻璃惹的祸视镜的公称压力为2.5MPa根据解读得到的DCS数据，视镜实际上在0.5MPa时就破裂了不合格的供货商，肇祸视镜就是一个“三无”产品,视镜没有产品合格证，而只有一个检验单且开立假的产品合格证书。新线的操作规程也与实际工艺不符，操作规程上规定干燥系统采用氮气法，而实际上采用的是空气法，增加了氧含量,埋下了祸根。视镜没有安装打压试验记录。调查发现新线工艺是按老线工艺照搬过来的老线悬浮液接收罐的安全阀开启压力为0.3MPa，而新线的却不知什么原因是0.58MPa。视镜是在0.5MPa时破裂的。当时原化学工业部《压力容器视镜》设计要求，该标准规定：视镜最大直径为150mm，最大公称压力为0.8MPa。而设计部门擅自选择直径为200mm，公称压力为2.5MPa非标的视镜。（注：2011年国家能源局《压力容器视镜》第3条要求，直径200mm的，最大公称压力为1.0MPa；直径150mm的为1.6MPa；直径小于100mm的为2.5MPa）调查发现这起事故造成8人死亡，其中4人是临时工，重伤的1人也是临时工，还有1名临时工受了轻伤。死亡的4名临时工，是在装置清扫卫生的，是谁让他们进装置的，没有人能讲清楚聚乙烯新线的一名员工技术考核只得38分，在没有进行再培训考核的情况下，仍然可以上岗操作在风险分析时只是凭经验，对风险因素识别还不细致、不到位，存在漏项。调查发现：变更管理,没有切实执行的结果小结：•即使是一个不起眼的工艺、设备和环境的变更，如果不进行有效管理，就有可能导致灾难性的事故。•对工艺、设备和环境变更进行管理的实质，就是对潜在事故的预防和控制。23工艺安全管理24二、变更管理的定义与分类（一）定义•变更：人员、管理、工艺、技术、设施等永久性或暂时性的变化（AQ3013-2008）。•公司《变更管理程序》作如下定义：指对管理、生产设备、工艺及岗位人员等进行改变或改造的行为、过程或结果，或经变更之后已不同于原状。•变更管理：是通过人员、管理、工艺、技术、设施和环境等永久性或暂时性的变更进行控制、避免因变更风险失控导致事故的过程。25二、变更管理的定义与分类（二）公司变更管理分类变更类型主要包括工艺技术变更、设备设施变更、环境变更和管理变更四大类。具体细分还可作如下分类：QHSE管理体系文件变更；人员、组织机构及职责变更；工艺流程、设施（设备）及作业环境变更；施工作业过程中施工组织、施工方案、工艺技术、施工设备变更；各类安全防护、保护、报警、控制等专用设施变更；应急预案变更；合同变更等。26二、变更管理的定义与分类（二）公司变更管理分类1.工艺变更：主要涉及工艺流程的改变，如：超出生产能力的改变；物料介质的改变（包括成份比例的变化）工艺设计依据的改变；工艺控制参数的改变（如温度、流量、压力等）；操作规程、操作卡等工艺文件的改变；工艺流程和操作条件的改变；软件系统的改变；其它。27二、变更管理的定义与分类（二）公司变更管理分类2.设备（施）变更：主要是对设备设施物理条件的改变，如：设备、设施设计负荷、依据的改变；设备和工具的改变或改进；仪表监控系统、控制系统及逻辑的改变；安全装置及安全联锁的改变；非标准的（或临时性的）维修；安全报警装置位置、设定值的改变；装置设计和安装过程布局的改变；试验及测试操作；设备、原材料供货商的改变；设备材料代用改变；其它。28二、变更管理的定义与分类（二）公司变更管理分类3.环境变更：主要是指作业时间、空间和社会背景发生改变，如：社会环境变更；自然环境变更；作业区域变更；其它。4.管理变更：如：法律、法规和标准的变更；机构、人员的变更；工作程序的变更；其它。29二、变更管理的定义与分类（三）公司变更等级划分变更等级划分为3级：重大变更；较大变更；一般变更；30二、变更管理的定义与分类（三）公司变更管理分级1.重大变更：对变更的风险分析认为变更活动中有重大风险，可能造成重大健康、安全环境事故的变更。主要包括：工艺流程、设施（设备）及作业环境变更；施工作业过程中施工组织、施工方案、工艺技术、施工设备变更；各类安全防护、保护、报警、控制等专用设施变更。公司《变更管理程序》5.1.2条这项规定可作如下理解：这里的“重大”不是指“重大事故”，而是指“一般及以上事故”（起点有三个条件：有人员重伤1-9人、或死亡1-2人，或有1000万元以下的直接经济损失。从造成直接经济损失角度来衡量，上级公司还规定了四个等级：B级-100万元以上1000万元以下，C级：10万元以上100万元以下，D级-1万元以上10万元以下，D级-1万元以下）。31二、变更管理的定义与分类（三）公司变更管理分级2.较大变更：对变更的风险分析认为变更活动中有较大风险，可能造成轻微的健康、安全环境事故的变更。主要包括：工艺流程、设施（设备）及作业环境变更；施工作业过程中施工组织、施工方案、工艺技术、施工设备变更；各类安全防护、保护、报警、控制等专用设施变更。从公司相关文件的规定来看，这里的“轻微”可答这样的理解：不会造成损失工作日的可记录伤害事故、可能的简单医疗处理——从对人员伤害角度来看为D、E级事故。从造成直接经济损失角度来看，就不好说了，1万元多不多？10万元少不少？32二、变更管理的定义与分类（三）公司变更管理分级3.一般变更：对变更的风险分析认为变更活动对健康、安全、环境不会造成影响的为一般变更。主要包括