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1南京脑科医院南京医科大学附属脑科医院精神科患者入院护理评估单科别病区床号住院号一般资料姓名性别□男□女年龄岁职业民族籍贯婚姻□未婚□已婚□离异□丧偶文化程度□文盲□小学□初中□中专/高中□大专及以上联系地址电话第次住院病史提供者□本人□亲属（与患者关系□配偶□父母□子女□其它）入院时间年月日时分资料收集时间年月日时分入院形式□自愿□非自愿（□近亲属□单位□居/村委会□公安机关□其它）入院处置□沐浴□更衣□未处置入院方式□步行□搀扶□背入□轮椅□平车□担架□其它主诉：入院诊断：过敏史□无□有(□药物□食物□其它）家族史□无□有（□精神病□高血压□冠心病□糖尿病□肿瘤□其它）既往病史□传染病□心脏病□糖尿病□手术史□高血压□癫痫□青光眼□其它月经史□正常□紊乱□绝经未次月经月日嗜好吸烟□无□有（支/天）；饮酒□无□有（两/天）；精神活性物质□无□有（名称）日常生活自理能力食欲□正常□亢进（天）□下降/厌食（天）□拒食（天）□其它（）睡眠□正常□睡眠障碍（□入睡困难□易醒□早醒□睡眠倒错□彻夜不眠每晚可睡小时）排泄大便□正常□便秘（1次/天）□腹泻（次/天）□失禁□其它小便□正常□失禁□潴留□留置导尿□其它()自理能力□自理□部分自理□完全丧失（原因）活动能力□下床活动□容易疲倦□轮椅□卧床（□自行翻身□协助翻身）心理与社会2心理状态□平静□悲哀□焦虑□恐惧□孤独□沮丧□欣快□无反应社交能力□希望与更多的人交往□不愿与人交往家属配合□良好□一般□欠佳（□亲属少□忙于工作□不关心□不配合□在外地）□其它医疗费用来源□自费□医保□其它（）护理体检T℃P次/分R次/分BP/mmHg身高cm体重Kg意识状态□清楚□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷瞳孔□等大□不等大□散大□缩小对光反射：□存在□迟钝□消失表情□正常□淡漠□痛苦五官功能□正常□失明左/右□失聪左/右□失语口腔黏膜□完整□破损□其它假牙/缺牙□无□有营养状况□肥胖□中等□消瘦□恶液质皮肤情况□完好□破损（部位/范围）四肢活动□正常□偏瘫（□左□右）□截瘫□其它精神症状感觉障碍□无□有（□感觉过敏□感觉减退□内感性不适□感觉倒错）知觉障碍□无□有（□错觉□幻觉（□幻听□幻视□幻嗅□幻触□内脏性幻觉□其它）思维障碍□无□有（□思维奔逸□思维迟缓□思维松散□病理性象征思维□持续言语□刻板语言□被洞悉□逻辑障碍□思维破裂□思维插入□思维中断□思维云集□被害妄想□关系妄想□夸大妄想□嫉妒妄想□钟情妄想□疑病妄想□非血统妄想□罪恶妄想□虚无妄想□影响妄想□其它）注意障碍□无□有（□增强□减退□迟缓□随境转移□其它）记忆障碍□无□有（□记忆增强□记忆减退□遗忘□错构□虚构□其它）智能障碍□无□有（□精神发育迟滞□痴呆）定向力障碍□无□有（□人物□时间□地点□自我）自知力□完整□不完整□无情感障碍□无□有（□高涨□低落□焦虑□恐惧□易激惹□不稳定□淡漠□情感矛盾□其它）意志障碍□无□有（□增强□减退□缺乏□其它）运动行为障碍□无□有（□兴奋状态（□躁狂性□青春性□紧张性□其它）□抑制状态（□木僵□缄默症□违拗症）□其它（□刻板动作□模仿动作□强迫动作□作态□其它）护理风险评估跌倒危险因素□无□有（跌倒坠床风险评估表分）□≤3分低风险；□4~6分中度风险；□≥7分高风险3压疮危险因素□无□有（Braden压疮评分表分）□15-18分低风险；□12-14分中度风险；□≤11分高风险噎食危险因素□无□有（噎食风险评估表分）□≤7分低风险；□8~15分中度风险；□≥16分高风险冲动行为危险因素□无□有（冲动风险评估表分）□≤2分低风险；□3~4分中度风险；□≥5分高度风险自杀危险因素□无□有（NGASR分）□≤5分低风险；□6~8分中度风险；□9~11分高风险；□≥12分极高风险出走危险因素□无□有（出走风险评估表分）□≤2分低风险；□3~4分中度风险；□≥5分高风险质控护士（护士长或主管护师）签名护士签名