中国荨麻疹诊疗指南(2007版)解读

中国荨麻疹诊疗指南(2007版)解读廖康煌教授上海复旦大学华山医院荨麻疹发病率高：约1/4的人一生中至少发生过一次荨麻疹，荨麻疹对患者生活质量影响大，可影响患的生活、工作各个方面规范的治疗是获得良好疗效和减少副作用的基础不规范治疗时有发生，是由于不同层面的医生都在诊疗荨麻疹（基层医生、全科医生），即使在皮肤科医生中，也有不规范治疗行为新的概念、治疗方法和药物不断出现，要求临床医生尽可能掌握和应用制定本指南的目的荨麻疹又称“风疹块”。是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现一种局限性水肿反应临床上表现为大小不等的风团伴瘙痒，有时可伴有腹痛、腹泻和气促等症状慢性荨麻疹是指上述风团伴瘙痒几乎每天发生，并持续6周以上者。少数慢性荨麻疹患者也可表现为间歇性发作（每周至少发作两次，持续至少6周）定义分类病因食物鱼、虾、蟹、贝壳类、蛋类、以及部分动物肉（牛羊肉等）植物或水果类（柠檬、芒果、李子、杏子、草莓、胡桃、可可、大蒜、西红柿等）奶制品腐败食物（不新鲜食物分解产生碱性多肽可促进组胺的释放）食品添加剂药物变态反应性（青霉素、磺胺类药、呋喃唑酮、血清制剂、各种疫苗制剂）直接促组胺释放（吗啡、可待因、可卡因、奎宁、阿司匹林等）其他药物感染隐性感染是慢性荨麻疹的重要病因之一，包括细菌（金黄色葡萄球菌最多见）、真菌、病毒（呼吸道病毒、肝炎病毒等）、寄生虫等。幽门螺杆菌是否引起荨麻疹尚有争论吸入物花粉、动物的羽毛及皮屑、粉尘、烟、气雾剂、挥发性化学品等物理因素摩擦、压力、冷、热、日光照射、运动等系统性疾病风湿热、系统性红斑狼疮、甲状腺疾病、淋巴瘤、白血病、传染性单核细胞增多症等寻找和获得荨麻疹的病因是诊疗的关键环节肥大细胞活化是荨麻疹发生的中心环节肥大细胞脱颗粒前后分组亚型特发性荨麻疹急性荨麻疹慢性荨麻疹物理性荨麻疹冷性荨麻疹迟发压力性荨麻疹热性荨麻疹日光性荨麻疹人工荨麻疹/皮肤划痕症振动性荨麻疹/血管性水肿运动诱导的荨麻疹自身免疫性荨麻疹感染相关性荨麻疹其他水源性荨麻疹胆碱能性荨麻疹接触性荨麻疹荨麻疹分类是正确诊断的第一步诊断与鉴别诊断之流程图人工荨麻疹/皮肤划痕症以指甲或钝器在皮肤划过皮肤后，局部隆起，呈现风团性划痕，血清组胺水平增高迟发性皮肤划痕症约在皮肤划痕3－6小时后出现风团红斑，持续24－48小时，可同时伴有即刻型皮肤划痕症。迟发型皮损不只是一条，常沿划痕形成小段或点，损害较深或宽，甚至向两侧扩散成块。局部可有发热、压痛感迟发性压力性荨麻疹皮疹发生于皮肤受压后4－6小时表现为局部深在疼痛性肿胀，易发生于掌、跖或臀部，通常持续8－12小时发作时可伴寒战、发热、头痛、关节痛、全身不适和轻度白细胞增多冷性荨麻疹家族性•罕见•皮损非风团，为红斑或红斑性丘疹，可有灼痛感，持续数日•冰块刺激无组胺释放获得性•接触冷风、冷水或冷物后，暴露或接触冷物部位产生风团或斑状水肿•重者可有手麻、唇麻、胸闷、心悸、腹痛、腹泻、晕厥甚至休克等•冰块激发试验阳性热性荨麻疹局部热性荨麻疹•局部皮肤受热后可在数分钟后出现风团•可见血清组胺浓度增高延迟性家族性局部热性荨麻疹•风团在受热后1－2小时发生，边缘锐利，于4－6小时最明显，持续12小时•幼年开始发病胆碱能性荨麻疹多见于青年，由于运动、受热、情绪紧张、进食热饮或乙醇饮料使躯体深部温度上升，促使乙酰胆碱作用于肥大细胞而发生皮疹特点为除掌、跖外发生泛发性1－3mm的小风团，周围有明显红晕运动和热水浴试验阳性日光性荨麻疹皮肤暴露于阳光数分钟后，局部迅速出现瘙痒、红斑和风团，风团发生后，约经1至数小时消退光敏试验有助于该病诊断接触性荨麻疹表现为荨麻疹、血管性水肿或过敏性休克一般在接触数分钟后起风团，可在局部或超出局部范围发生荨麻疹可用致敏物质开放斑贴于正常皮肤，15－30分钟后如发生风团即可确定感染相关性荨麻疹（1）细菌感染•慢性感染，以鼻窦炎、中耳炎、牙周病、扁导体炎等常见•高热、大块风团的表现可能是金葡菌败血症，应重视病毒感染•乙型肝炎常引起荨麻疹血管炎•其他如EB病毒及其他上呼吸道病毒也可出现荨麻疹皮肤真菌感染•例如念珠菌感染寄生物中的旋毛虫感染（点免疫联结法可确诊）幽门螺杆菌感染•幽门螺杆菌的根除可显著缓解荨麻疹的症状•在抗幽门螺杆菌的治疗中，如果第一次的三联治疗失败，治疗需重复，如果仍不成功，需进行长期的四联疗法•对一些病例可做耐药菌株试验可帮助指导选择合适的抗生素•尽管治疗方法很多，但仍有20％的失败率•在治疗开始后4－6周应进行呼吸试验或胃镜检查复查•患者服用抗生素或质子崩抑制剂可能会导致假阴性，需注意感染相关性荨麻疹（2）自身免疫性荨麻疹自身血清皮试（ASST）阳性提示存在自身免疫机制该试验的敏感性约为70%，特异性为80%ASST操作简便，可在门诊常规使用•方法：在未受累部位（通常可选前臂内侧）皮内注射0.05ml新鲜血清，以皮内注射生理盐水作为阴性对照•风团直径至少较盐水产生者大1.5mm即为阳性•ASST只是筛查诊断，并不能确诊自身免疫性荨麻疹，确诊需要进行体外实验•在试验前，病人应签署知情同意书自身免疫性甲状腺炎所导致的荨麻疹•给予甲状腺素或甲状腺粉治疗可在12周后显著缓解临床荨麻疹的评分振动性荨麻疹/血管性水肿多发生于组织疏松处如面部（嘴唇、眼睑）、舌、咽、喉、手、足、外生殖器或肢体某侧起病突然，为突然发生的局限性肿胀，累及皮下组织，边界不清，肤色正常或淡红，有时稍有胀痛感，约数小时消退多为单发，偶发于两处以上，亦可在同一部位反复发作发生于喉头粘膜时，可有气闷、喉部不适、声嘶、呼吸困难，甚至窒息、死亡荨麻疹性血管炎荨麻疹性血管炎又称“低补体血症性血管炎”基本损害为风团，持续时间较一般荨麻疹长，可持续24小时以上皮损疼痛，瘙痒不明显，消退后常遗留鳞屑和色素沉着伴发热、关节痛、血沉快及持久而严重的低补体血症实验室检查：血清补体降低组织病理学特征：白细胞破碎性血管炎，伴真皮浅层水肿一般抗组胺药物无效荨麻疹性血管炎风团损害见于整个病程中（5～10％）按压下呈棕红色素或瘀斑，消退后留青紫色素病理学特征：白细胞碎裂性血管炎病情评估决定于血清中补体（CH50、C3、C4、C1q沉淀素）荨麻疹性血管炎的鉴别诊断与荨麻疹的鉴别：•损害常痛些，而不是瘙痒•损害持续时间24h，且呈固定性，而不是游走性•愈后留有炎症后紫癜或色素沉着与中性粒细胞性荨麻疹的鉴别：•皮损疼痛，损害持续时间更长•组织学检查来评估最为关键低补体血症性荨麻疹性血管炎伴白细胞碎裂性血管炎，弥漫中性粒细胞浸润，为SLE的一型正常补体性荨麻疹性血管炎又称嗜中性荨麻疹，但嗜酸性粒细胞更多Sweet综合症其中中性粒细胞浸润更密集，真皮上层显著水肿冷球蛋白血症性血管炎斑疹性紫癜，通常可触及小腿及足踝部含铁血黄素沉着雷诺现象和寒冷性耳部发绀，寒冷环境中加重其他皮损：瘀斑、网状青斑、荨麻疹、溃疡荨麻疹性血管炎的治疗对症治疗：吲哚美辛，抗组胺药（首选咪唑斯汀）DDS（合用己酮可可碱更好）秋水仙碱、羟氯喹0.2bid难治严重者：免疫抑制治疗－泼尼松、霉酚酸酯（2g/d）治疗潜在疾病：干扰素、利巴韦林（丙肝）秋水仙碱、DDS、环孢素、IVIG美夫利昔单抗（Infliximab）利妥昔单抗（LD20单抗）消除或减轻症状提高患者生活质量减少药物副作用慢性荨麻疹治疗原则荨麻疹的治疗一般应遵循以下三个基本环节：病因治疗抗组胺治疗•针对组胺及其H1受体的的治疗•针对迟发相的炎性介质及其受体的治疗抑制肥大细胞释放介质慢性荨麻疹治疗环节病因治疗详细询问病史是为病人发现刺激因素和可疑病因的最重要的方法正确认识和评价临床的筛选变应原方法，特异性IgE的检测只适用于少数IgE介导的荨麻疹患者对物理性荨麻疹患者，通过减轻其物理刺激因素并采取适当的措施可以改善临床症状（例如对压力性荨麻疹进行减压）对与感染和/或炎症介质相关的慢性荨麻疹，如有关抗生素联合抗幽门螺杆菌的治疗对与幽门螺杆菌相关性胃炎相关性荨麻疹有较好的疗效对寄生虫病和癌症或者食物和药物不耐受引起的荨麻疹，灭虫、去除肿瘤病灶、避免食用或服用可疑食物或药物也起到治疗作用或者至少对患者是有帮助的鼓励患者记日记（食物日记）是找到刺激因素或可疑病因值得推荐的方法发现有可疑药物，应该完全避免（包括化学结构相似的药物）或必要时用另一种药物代替建议对物理性荨麻疹的治疗避免接触相应的物理刺激清除FcεRIα自身抗体IgE介导的食物过敏要尽可能避免特异的食物过敏原。应注意到有一些天然食物成份或某些食品添加剂可以引起非变态反应性荨麻疹（假过敏反应）抗组胺治疗—针对组胺及其H1受体的治疗第一代抗组胺药治疗荨麻疹的疗效确切，但因中枢镇静作用，抗胆碱能作用等不良作用限制其临床应用胆碱能荨麻疹可使用有抗胆碱能副作用的第一代抗组胺药第二代非镇静类或镇静作用较低的抗组胺药对组胺H1受体的亲和力有了较大的提高分子量增大和药代动力学的改变减少了每天的用药次数，提高了治疗的依从性和荨麻疹患者的生活质量具有较好的安全性，如咪唑斯汀等应做为治疗荨麻疹的一线用药抗组胺药物是目前唯一批准有治疗荨麻疹适应症的药物一种抗组胺药无效时对策（1）治疗无效的原因：药物的作用不能全面阻断荨麻疹的病理生理（如白三烯的作用，细胞因子的作用）药物耐受性变化对策：换药：选择抗炎症作用更为明确的抗组胺药物联合：两种以上抗组胺药物抗组胺药物与其他药物联合新一代的非镇静作用类或镇静作用较低的抗组胺药（如咪唑斯汀等）还具有抗迟发相的炎性介质及其受体的抗炎作用，例如抑制嗜碱细胞和肥大细胞释放细胞因子和白三烯B4（LBT4）的作用。针对迟发相的炎性介质及其受体的治疗抑制肥大细胞释放介质体外试验证明曲尼斯特、咪唑斯汀也有一定的抑制肥大细胞释放介质的作用。对难治性慢性荨麻疹,可试用UVA或UVB与上述有抑制肥大细胞释放介质作用的抗组胺药联合治疗。联合另一种抗组胺药物建议在使用两种以上的抗组胺药物搭配使用的时，用不同结构的抗组胺药物搭配使用，而不是同种的结构的抗组胺药物搭配不同的抗组胺药物其对组胺受体的选择性是有差异的，不同结构药物的搭配，能够获好疗效推荐早上使用非镇静抗组胺药物，晚上使用镇静抗组胺药物一种抗组胺药无效时对策(2)荨麻疹类型一线治疗用药二线治疗用药急性荨麻疹第二代非镇静抗组胺药地赛米松5～10mg/日，连续3日泼尼松，30mg/日，连续3日泼尼松龙，40mg/日，连续3日H2受体拮抗剂，单剂量或连续5日慢性荨麻疹第二代非镇静抗组胺药咪唑斯汀氯雷他定非索非那定西替利嗪依巴斯汀左西替利嗪地氯雷他定氮卓斯汀依匹斯汀单一疗法：首选：三环类抗抑郁剂（多虑平）酮替芬羟基氯喹氨苯砜柳氮磺吡啶甲氨蝶呤糖皮质激素次选：硝苯地平孟鲁司特华法林免疫球蛋白硫唑嘌呤紫外光疗法联合治疗：首选：第二代非镇静抗组胺药+环孢素第二代非镇静抗组胺药+孟鲁司特第二代非镇静抗组胺药+西咪替丁次选：第二代非镇静抗组胺药+司坦唑醇第二代非镇静抗组胺药+扎鲁司特一种抗组胺药无效时对策(3)与其他药物联合荨麻疹类型一线治疗用药二线治疗用药物理性荨麻疹人工荨麻疹第二代非镇静抗组胺药酮替芬（参见慢性荨麻疹）迟发性压力性荨麻疹第二代非镇静抗组胺药单一疗法首选：泼尼松20～40mg次选：甲氨蝶呤柳氮磺吡啶联合疗法首选：孟鲁司特+第二代非镇静类抗组胺药次选：酮替芬+尼美舒利寒冷性荨麻疹第二代非镇静抗组胺药冷脱敏赛庚啶酮替芬孟鲁司特日光性荨麻疹第二代非镇静抗组胺药羟基氯喹血浆置换大剂量丙种球蛋白特殊类型荨麻疹胆碱能性荨麻疹第二代非镇静抗组胺药酮替芬丹那唑一种抗组胺药无效时对策（3）与其他药物联合自身免疫性荨麻疹的治疗目前的治疗方法是血浆置换和大剂量静脉注射免疫球蛋白ASST阳性的患者硫化白三烯（SLT）的产生高于皮试阴性的患者，而SLT导致风团反应的作用比组胺作用强100倍经典的非嗜睡性抗组胺药对自身免疫性荨麻疹的疗效不佳，可选用有抗炎作用的抗组胺药物进行治疗，例如咪唑斯汀咪唑斯汀对血清产生的SLT有明显的抑制作用慢性荨麻疹的长期治疗没有一个明确的时间界限，建议医生根据个体化的原则，摸索到最佳控