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深入思考，回归临床，关注患者——解读2013ESH/ESC高血压防治指南•2003ESH/ESC高血压指南•2007ESH/ESC高血压指南•2009再评价距ESH/ESC第一部高血压防治指南发布已有10载•WHO指南针对人群与欧洲人群存在较大差异(如寿命、医疗资源)•ESH/ESC专家依据WHO指南制订针对其所处地区人群的建议•通过最合理的证据给出建议，侧重于指导而非规定2003年…SackettDL,etak.ClinOrthopRelatRes.2007Feb;455:3-5..“循证医学”模式下需要依据循证对临床作出调整循证医学的主要创始人、国际著名临床流行病学家DavidSackett将循证医学定义为：慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者治疗措施”10年积累大量循证证据VALUEASCOTACCOMPLISHACCORDNAVIGATORACCElERATE荟萃分析……将这些研究的启示运用到高血压防治的实际工作中撰写阶段回顾735篇文献涉及诊断评估治疗随访审核阶段40位专家2轮审核2012.12012.92013.42013.6.152013新“指南”在万众期待下登场第23届ESH年会现场介绍欧洲心脏杂志、血压杂志等在线发表•改进，修订并对既往的建议提供合理解释•通过广泛文献的回顾分析给出建议•RCTs及其荟萃分析的数据作为最优先级别，同时考虑其他有恰当科学效力的研究，特别是诊断方面的研究•对诊断及治疗给出明确的证据水平和推荐等级第23届ESH年会新指南的推荐和证据评级与近年ESH/ESC的其他指南采用了同样的方法证据水平A源于多项随机临床试验及其荟萃分析证据水平B数据来源于单个随机临床试验或大量的非随机研究证据水平C专家意见一致或者有少量研究，回顾性研究，登记推荐级别使用建议的措辞级别I被推荐级别II级别IIa应该考虑级别IIb可以考虑级别III不被推荐秉承了ESH/ESC指南建议指导而非规定的一贯风格但建议更明确，更便于指导实践EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151新“指南”在诊断、评估及治疗方面做了大量更新流病1.欧洲高血压及血压控制流病数据诊断1.家庭血压监测预后价值强化2.更新夜间血压、白大衣高血压及隐匿高血压预后意义评估1.重新强调整合总体心血管风险2.更新无症状器官损害预后意义3.重新考虑超重风险及高血压患者体重指数目标4.年轻患者高血压治疗1.起始治疗更多循证标准-正常高值血压不推荐药物治疗2.目标血压更多循证标准-高/低危患者目标收缩压统一140mmHg3.起始治疗自由选择、无等级排序4.修正优选两药联合治疗方案5.降压达标的新方案6.特殊情况下治疗策略7.修正老年患者高血压治疗推荐8.老老年患者高血压药物治疗9.难治性高血压及其新治疗方法10.更关注以器官损害为指导的治疗随访1.高血压病长期管理新途径更新涵盖发病，诊断、评估、治疗和随访5方面共18项EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151新“指南”回答了高血压治疗领域的热点问题•新的血压指标是否可取代诊室血压金标准的地位？•高血压患者心血管危险分层关键指标是什么？•应何时启动高血压药物干预？•高血压治疗合理的目标血压是多少？•首选药物的理念是否合理？•如何更好控制血压？•特殊人群如何降压治疗？第23届ESH年会新指标能否取代诊室血压？DavidConen,etal.JHypertens,2008;26:1290–1299.荟萃分析显示ABPM与心血管事件及死亡风险密切相关•选取2007年4月以前发表，样本量100例，随访时间超过1年的研究•入选15项研究，n=9299，随访11.1年，881个终点事件复合心血管终点HR95%CI日间血压1.21(1.11,1.32)夜间血压1.21(1.14,1.29)卒中日间血压1.25(1.12,1.40)夜间血压1.29(1.20,1.36)心脏事件日间血压1.13(1.01,1.27)夜间血压1.15(1.07,1.24)总死亡率日间血压1.06(1.02,1.11)夜间血压1.14(1.10,1.18)心血管死亡率日间血压1.12(1.07,1.16)夜间血压1.22(1.16,1.27)1.501.251.000.750.50NiiranenTJ,etal.Hypertension.2010;55(6):1346-51.TheFinn-Home研究显示：HBPM较诊室血压更真实反映心血管风险家测血压诊室血压收缩压(mmHg)心血管事件风险(%)心血管事件风险(%)舒张压(mmHg)注：该图已校正其他心血管危险因素家测收缩压与6.8年心血管事件风险相关性较诊室收缩压更高家测舒张压与6.8年心血管事件风险相关性较诊室舒张压更高联合HBPM而非ABPM，进一步增加诊室血压对CV事件及死亡的预测能力SegaR,etal.Circulation.2005;111:1777-1783.ZanchettiA,etal.JournalofHypertension.2012;30:660-668.•源自PAMELA未发表数据心血管事件全因死亡灵敏度灵敏度1-特异性1-特异性AUC诊室血压：0.74224h血压与诊室血压联合：0.742家测血压与诊室血压联合：0.762*参考：0.05诊室血压：0.71124h血压与诊室血压联合：0.723家测血压与诊室血压联合：0.732*参考：0.05注：诊室血压或联合24h血压和家测血压预测严重或致死性心血管事件和全因死亡的ROC曲线曲线下面积(AUC)在曲线下方.*与诊室血压相比有统计学差异诊室血压联合HBPM较联合ABPM进一步增加对心血管事件的预测能力诊室血压联合HBPM较联合ABPM进一步增加对全因死亡的预测能力白大衣高血压患者具有更高靶器官损害及心血管风险心血管事件发生风险高血压、LVH及糖尿病的发生风险ZanchettiA,etal.JournalofHypertension.2012;30:660-668.•ABPM可确诊高血压，区分隐匿性高血压、白大衣高血压和持续性高血压5432HR(95%CI)0血压正常白大衣高血压确诊高血压11.76(1.10–2.82),P=0.01832.16(1.43–3.26),P=0.00035102HR0.5血压正常白大衣高血压确诊高血压12.51(1.79–3.74)P=0.002血压正常白大衣高血压血压正常白大衣高血压左室肥厚糖尿病1.98(1.27–3.06)2.89(1.34–6.22)P=0.007P＜0.00010.10.2白大衣高血压患者的心血管事件发生风险较血压正常者显著增加白大衣高血压患者发生高血压、LVH及糖尿病风险较血压正常者显著增加目前仍应选择诊室血压作为高血压诊断的金标准•准确测量的诊室血压同样具有良好的预测价值•高血压的流行病学统计仍主要采用诊室血压•研究支持的降压获益证据主要基于诊室血压(ABPM/HBPM缺少终点研究的支持)•大规模的应用ABPM/HBPM更为复杂和昂贵ZanchettiA,etal.JournalofHypertension.2012;30:660-668.新“指南”对诊室血压及诊室外血压的推荐EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151•诊室血压推荐用于筛选和诊断高血压(IB)•诊室外血压应被用于明确高血压的诊断，监测低血压发生，以及最大程度上预测CV风险(IIaB)•诊室外血压测量时可能根据适用情况，可行性，是否便于操作、使用成本及是否符合病人意愿等综合判断ABPM或HBPM的使用(IIbC)新“指南”血压的分级及高血压的诊断血压的分级(依据诊室血压)高血压的切点(依据诊室及诊室外血压)EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压＜120和＜80正常血压120-129和/或80-84正常高值130-139和/或85-891级高血压140-159和/或90-992级高血压160-179和/或100-1093级高血压≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90当收缩期和舒张期分属不同等级时，则以较高的分级为准单纯收缩期高血压按照收缩压水平分为1级，2级和3级类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)诊室血压≥140和/或≥90动态血压日间(或清醒)≥135和/或≥85夜间(或睡眠)≥120和/或≥7024小时≥130和/或≥80家庭血压≥135和/或≥85小结：新指标能否取代诊室血压？诊室血压仍是高血压诊断金标准ABPM和HBPM可用于确诊及判断患者心血管风险应何时启动高血压药物干预？新指南推荐：血压较高，心血管风险高的患者尽快启动药物治疗•推荐2，3级高血压患者开始生活方式干预同时服用降压药物(IA)•靶器官损害、糖尿病、CVD或CKD造成高心血管风险，即使患者是1级高血压，也应服用降压药物(IB)•SBP≥160mmHg的老年高血压患者建议启动降压药(IA)EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151目前老年人抗高血压治疗试验中的基线血压均＞160mmHg试验BP标准随机平均血压SBP(mmHg)DBP(mmHg)SBP(mmHg)DBP(mmHg)EWPHE160-239or90-119183101Coope/Warrender＞170or＞10519699SHEP≥160and＜9017077STOP-1≥180or≥10519594MCR-elderly160-209and＜11518591Syst-Eur160-219and＜9517485Syst-China160-219and＜9517186SCOPE﹡160-179or90-9916690HYVVET160-179and＜11017391JATOS≥160and＜12017189﹡在SCOPE试验中，50％的患者预先服用低剂量的噻嗪类药物EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151生活方式干预失败的1级高血压患者以及对药物耐受良好的老年1级高血压患者应该/可以考虑药物治疗•低至中危的一级高血压患者，复诊血压仍处于1级高血压范围，或ABPM可确诊为高血压，且生活方式干预一段时间后血压仍高的患者启动药物降压(IIaB)•＜80岁的老年高血压患者，SBP在140-159mmHg，且对降压药能够良好耐受的，可考虑启动药物降压(IIbC)EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151目前低中危一级高血压患者的药物治疗数据存在一些局限•5RCTs:OSLO/HDFP/MRC/Australian/FEVER•患者基线时SBP常接近160mmHg•靶器官损害/其他危险因素常见，部分研究患者整体CV危险＞20％•多数患者是在接受基础治疗基础上参与研究的•FEVER亚组数据带来的启示EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151FEVER回顾分析：低中危的1级高血压患者降压治疗取得显著获益ZhangYQ,etal.EurHeartJ.2011;32(12):1500-8.△卒中风险(%)非糖尿病或心血管疾病(n=4850)女性(n=3791)SBP＜153mmHg(n=4855)P0.0020.010.03-17-55-11-58-3-48△心血管风险(%)非糖尿病或心血管疾病(n=4850)女性(n=3791)SBP＜153mmHg(n=4855)P＜0.0010.010.01-21-53-9-52-7-4610年风险13.6%13.9%13.8%不建议正常高值血压及年轻高血压患者接受药物治疗•目前没有必要的证据支持正常高值血