高血压健康教育评估表

高血压健康教育评估表患者及家属：您好！为了解高血压患者对自己健康状况的认知情况，我们设计了这份调查问卷，请您抽出一些时间填写这份调查问卷。我们承诺问卷的数据资料仅供参考、研究之用，并保证对被调查者的任何信息严格保密，敬请您客观、认真地填写。谢谢您的合作与支持！一、一般资料姓名：年龄：岁民族：身高：cm体重：kg职业：工作年限：年联系方式：（手机）（固定电话）1、你的性别是（）A.男B.女2、你的文化程度是（）A.没有读书B.小学C.初中D.高中E.大学及以上3、你的婚姻状况是（）A.未婚B.已婚C.丧偶D.离婚二、身体状况评估4、你以前有没有患过什么疾病（）A.没有B.有：疾病名称5、你们家族有没有什么遗传病（）A.没有B.有：疾病名称6、你对什么药物过敏吗？（）A.没有B.有：药物名称7、你的听力如何（）A.正常B.下降C.耳聋8、你的视力如何（）A.正常B.近视C.远视D.失明9、你目前的活动状态如何（）A.正常B.需要协助C.轮椅D.卧床E.不能活动10、你有没有觉得什么地方疼痛（）（若是，请回答11题）A.没有B.有：疼痛部位11、你目前的疼痛程度是（）A.微痛B.轻痛C.甚痛D.剧痛三、高血压疾病史12、你第一次被确诊为高血压的年龄是：岁13、你患高血压疾病有多久了：年14、你第一次被确诊为高血压的血压值是：mmHg15、你曾经测得的最高血压值是：mmHg16、你现在的血压值是：mmHg17、你会测血压吗（）A.不会B.会18、你家里有血压计吗（）（若有，请回答19题）A.没有B.有19、你家里的血压计类型是（）（可多选）A.水银血压计B.臂式电子血压计C.腕式电子血压计20、你是否自测血压（）（若是，请回答21、22题）A.否B.是21、你自测血压的频率为：22、你自测血压的常用形式是（）（可多选）A.自备血压计B.社区C.体检中心D.药房E.门诊F.其他23、你入院前是否使用过降压药物（）（若是，请回答24、25、26、27、28、29题）A.否B.是24、你开始使用降压药物的时间是（）A.初次确诊B.入院后C.其他25、你使用降压药物多久了：年26、你使用的降压药物是（）（可多选）A.硝苯地平（心痛定）B.维拉帕米（异搏定）C.卡托普利D.地尔硫卓（恬尔心）E.非洛地平（波依定）F.其他27、你服用降压药物的频率（）A.一天三次B.一天两次C.一天一次D.隔天一次E.其他28、你是否漏服降压药物（）（若是，请回答29题）A.否B.是29、你漏服降压药物后采取什么补救措施（）A.不予处理B.立即补服C.下次服药时加量服用30、你入院前有些什么高血压症状（）（可多选）A.无症状B.头痛头晕C.恶心呕吐D.眼花耳鸣E.其他31、你知道高血压有哪些并发症吗（）（可多选）A.不清楚B.脑血管疾病C.心血管疾病D.肾脏疾病E.其他32、你知道高血压有哪些危险因素吗（）A.高血压家族史B.饮食偏咸C.肥胖D.吸烟饮酒E.情绪F.其他33、你有没有学习过高血压相关知识（）（若有，请回答34题）A.没有B.有34、你是通过何种途径学习高血压相关知识的（）（可多选）A.书籍B.电视C.网络D.医务人员E.其他35、你希望通过何种途径学习高血压相关知识（）（可多选）A.书籍B.电视C.网络D.医务人员E.其他四、生活状况评估36、你是否吸烟（）（若是，请回答37、38、39、40题）A.否B.是37、你开始吸烟的年龄是：岁38、你吸烟有多久了：年39、你平均每天吸多少烟：40、你现在是否已经戒烟（）A.否B.是41、你是否喝酒（）（若是，请回答42、43、44、45题）A.否B.是42、你开始喝酒的年龄是：岁43、你喝酒有多久了：年44、你平均每天喝多少酒：45、你现在是否已经戒酒（）A.否B.是46、你平时是否进行体育锻炼（）（若是，请回答47、48、49、50题）A.否B.是47、你多久锻炼一次：48、你锻炼的方式是：49、你每次锻炼的时间是多久：50、你坚持锻炼有多久了：51、你的睡眠状况如何（）（可多选）A.正常B.入睡困难C.多梦D.早醒E.失眠F.其他52、你的饮食习惯是（）（可多选）A.油腻饮食B.清淡饮食C.嗜咸饮食D.其他53、你的饮水习惯是（）（可多选）A.饮茶B.果汁C.咖啡D.白开水E.其他五、心理社会评估54、你患高血压后，你的心理状态如何（）（可多选）A.正常B.紧张C.焦虑D.恐惧E.绝望F.压抑G.其他55、你患高血压后，你感觉有无工作压力（）A.没有B.有56、你患高血压后，你感觉有无经济负担（）A.没有B.有57、你的应酬交往情况如何（）A.频繁B.一般C.较少D.回避E.无58、你住院期间是谁照顾你（）（可多选）A.爱人B.儿女C.父母D.朋友E.兄弟/姐妹F.无人陪伴（不需要）