高血压健康管理服务规范

1高血压健康管理服务规范2主要内容相关知识高血压健康管理服务规范公共卫生考核标准材料准备3一、相关知识体质指数(BMI)体重(Kg)/身高(M2)体重过低：18.5体重正常：18.5-23.9超重：24.0-27.9肥胖:≥284高血压流行的一般规律（1）高血压患病率与年龄呈正比；（2）女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；（3）有地理分布差异。一般规律是高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区。高海拔地区高于低海拔地区；（4）同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季；5（5）与饮食习惯有关。盐、饱和脂肪摄入越高，血压水平越高。大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者；（6）与经济文化发展水平呈正相关。经济文化越发达，人均血压水平越高；（7）患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关；（8）高血压有一定的遗传基础。直系亲属（血压有明显相关。种族、民族6全国四次高血压调查患病率比较5.117.7313.5817.657.59.412.3024681012141618201959年1979年1991年2002年患病率（％）：为调查当年全国估计患病率。:为年龄标化患病率。与1991年相比，患病率的相对增长量为30.9%，患病人数的绝对增长量为9千万人。7高血压知晓率、治疗率及控制率(1991，2002)26.612.22.930.224.76.105101520253035知晓率治疗率控制率率（％）1991年2002年8高血压的危险因素国际公认1.体重超重和肥胖（BMI≥24）或腹型肥胖（男≥85cm、女≥80cm）2.饮酒3.膳食高钠盐其他研究：高血脂、遗传、缺乏体力活动、钙9血压水平的定义和分类类别收缩压舒张压正常血压＜120＜80正常高值120~80~高血压≥140≥901级高血压（轻度）140~90~2级高血压（中度）160~100~3级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩性高血压≥140＜9010影响预后的因素1.心血管病危险因素（1-3级高血压、男55,女65、吸烟、血脂异常、家族史、腹型肥胖或BMI≥28、缺乏运动、高敏C反应蛋白或C反应蛋白）2.靶器官损害:左室肥厚、动脉壁增厚、肾脏损害3.糖尿病4.并存的临床情况：脑血管病、心脏病、肾脏病、外周血管疾病、视网膜病变11按危险分层，量化地估计预后其它危险因素和病史1级SBP140~DBP90~2级160~100~3级≥180≥110无其它危险因素低危中危高危1-2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素，靶器官损害或糖尿病高危高危很高危Ⅳ并存的临床情况很高危很高危很高危12非药物治疗改变生活方式，消除不利于健康的行为和习惯，达到预防和控制疾病的发病危险。健康四大基石：合理膳食适量运动戒烟限酒心理平衡13减轻体重，BMI≤24采用合理膳食限制钠盐每人每日6克减少脂肪占总热量的30%以下增加蔬菜、水果和鲜奶控制饮酒每日酒精量20克增加体力活动和运动保持心理平衡戒烟14高血压健康管理服务规范高危人群的筛查患者的发现、登记规范化管理的内容、要求15高血压重点人群（高危人群）具有以下1项及以上的危险因素，即可视为高危人群：1.120－139mmHg和或80－89mmHg之间2.超重或肥胖（BMI≥24）3.高血压家族史（一、二级亲属）父母子女，兄弟姐妹；祖孙，姑叔侄，姨舅甥164.长期过量饮酒(每日饮白酒≥100ml,且每周饮酒在4次以上)5.长期膳食高盐6.血脂异常：TC≥5.7mmoLLDL-C3.6mmol/L、HDC1.0mmol/L17高危人群的筛查（1）35岁首诊测血压（2）首次≥140/90mmHg，去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，若再次高于正常，建议转诊到上级医院确诊。（3）首次≥130/85mmHg，建议其至少每半年测量一次血压，并进行相应的健康教育18患者的发现渠道1.机会性筛查（被动）就诊发现：诊疗过程社区测量点：如药店、医院、居委会、宣传日优点：简便易开展，对资源要求比较低缺点：就诊患者范围有限，检出患者比例比较低，特别是知晓率比较低的地区192.高危人群筛查（主动）--35岁以上患者首诊测量血压门诊--高危人群筛查：血压正常高值、超重、35岁以上、过量饮酒、家族史、高盐优点：筛查效率比较高缺点：需要政策支持，需要医院的配合203.建立健康档案建立健康档案时的血压测量、问病史优点：在发现高血压患者及高危人群的同时可以发现其他相关信息缺点：需要较多资源支持214.健康体检：从业人员健康体检，单位组织健康体检；无症状患者5.收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的高血压患者信息22推荐采用方法开始：逐步开展健康档案的建档（主要发现）和首诊测量血压和机会性筛查（补充发现）最终：全面建立社区健康档案和高危人群筛查（主要发现），机会性筛查和执行首诊测量血压（补充发现）规定23登记对象确定-被确诊的患者-高危人群建立高血压随访表高危人群筛查表24登记内容1.基本信息：姓名、性别、年龄、婚姻、联系方式：住址、电话2.病史：现病史、既往史，用药情况、生活行为（饮食、运动、吸烟、饮酒）3.体格检查：身高、体重、腰围、臀围、心血管检查（血压、心率）、神经系统等4.实验室检查血脂、血糖、糖化血红蛋白、蛋白尿等心电图、超声心动图、眼底、肝肾功能25高血压规范化管理1.原则（1）首次随访时-进行危险分层（2）实行分级随访和管理（3）制定个体化随访管理方案（4）监测患者的血压、各种危险因素和临床情况的改变以及观察疗效，填随访表26（5）健康教育处方，采取非药物干预措施，改变不良生活方式（6）符合转诊条件的高血压患者及时转向综合医院（7）了解转诊患者情况，待其病情稳定后再管理272.规范化管理的内容（1）血压动态情况：测量、记录、分析、评价控制情况；指导患者自我监测和记录。（2）健康行为改变：记录不健康生活方式和危险因素，健康教育，普及健康知识，提供健康处方和消除行为危险因素的方法和技能28（3）督促规范药物治疗：就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果。（4）督促定期化验检查：分级管理要求督促患者定期去医院做心、肾功能检查和眼底检查。293.规范化管理要求--一级管理（l）管理对象：男55岁、女65岁，1级、无其他危险因素者，低危。（2）管理要求：至少3个月随访一次非药物治疗为主单纯非药物治疗6-12个月疗效不佳，药物治疗每年至少一次健康体检（可与随访相结合）30健康体检内容血压、体重、随机血糖、一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、Ｂ超、K（钾）、Na（钠）检查、认知功能和情感状态的初筛检查表31规范化管理要求—二级管理（1）管理对象：高血压2级或1~2级同时有1~2个危险因素、中危（2）管理要求：至少2个月随访一次非药物治疗为主单纯非药物治疗3-6个月效果不佳时，增加药物治疗，并评价药物治疗效果。每年至少一次健康体检（可与随访相结合）32规范化管理要求—三级管理（1）管理对象：高危、很高危（2）管理要求：至少1个月随访一次立即药物治疗、调整强度和力度关注病情发展和副作用每年至少一次健康体检（可与随访相结合）33管理的形式门诊随访管理：定期就诊社区个体随访管理：卫生资源充裕社区群体随访管理：卫生资源不很充裕；高血压俱乐部或高血压管理学校34血压控制效果评估优良：全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmHg以下（9个月）；尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg以下（6-9个月）；不良：全年有二分之一或以下时间血压记录在140/90mmHg以上（6个月）。35高血压患者转诊原则：—确保患者的安全和有效治疗；—尽量减轻患者的经济负担；—最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势及二者的协同作用。转出：社区-医院转入：医院-社区364.转诊-转出(1)经过饮食和运动治疗，血压控制不能达标，需要开始药物治疗；(2)规律药物治疗2-3个月，降压效果不满意者；(3)血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；37(4)血压波动很大，临床处理困难者；(5)出现高血压急、慢性并发症的症状；(6)出现新的严重临床情况或靶器官损害；(7)患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应；(8)重度高血压（收缩压≥180mmHg，和／或舒张压≥110mmHg）的患者38(9)高血压危象，应就近做紧急处理，将血压降至160/100mmHg或在原血压基础上降低20%-25%后尽快转诊；(10)妊娠或哺乳期有高血压的妇女；(11)其他难于处理的情况。对于病情危急（如高血压危象）的患者，在转诊前要先进行适当处理，后转诊394.转诊-转入同时符合下列情况的患者（1）诊断明确；（2）治疗方案确定；（3）血压和伴随的临床情况已经控制稳定40公共卫生考核内容筛查（2项）规范管理（3项）管理效果（1项）41一、高血压筛查1.筛查（1）定义：对辖区内重点人群开展高血压的筛查,发现高危对象与患者进行确诊,对原发性高血压患者建档纳入健康管理。（2）评价标准与方法：查重点人群健康档案、体检、家访、就诊等有关资料信息，核对健康档案或慢性病人随访记录；42（3）指标要求：健康管理率城市达50%，农村达30%提供：应管理数、已管理数、健康管理率高血压健康管理率=年内已管理高血压/年内辖区高血压患病估算总人数×100%）年内辖区高血压患病估算总人数-应管理数（患者数）估算：成年人口总数×成年人患病率43通过当地居民普查、社区卫生诊断获得或是选用本地区近期高血压患病率指标。例：以社区18岁以上人口数（社区总人口的70％计算）×该年龄段的高血压患病率（18.8％）44（4）评分：记录及结果统计得2.5分每下降1%，高血压管理率城市扣0.3分,农村扣1.0分；扣完10分为止城市=17%,0.1分；农村=20%，0分（5）考核要求：健康档案、随访记录（纸质或电子-软件录入）、患者已登记在册，提供患者数452.（1）35岁以上居民患者首诊测血压（6分）城市≥90%，农村≥50%；查门诊日志，抽查首诊病人30人，测血压的例数。评分：城市90％，农村50%,每发现1例扣1.5；1例虚假者扣3分，扣完6分为止城市：≥27例满分，=24例，得1.5分农村：≥15例满分，=12例，得1.5分46（2）高危人群每半年至少测一次血压（9分）高危人群：血压正常高值、超重、饮酒者，20人测血压记录例数，筛查记录表测血压率=已测血压人数/应测血压人×100%）城市≥80％，农村≥40％。47评分：城市80%，农村40%，每发现1例未测血压扣2分；1例虚假者扣3分，扣完9分为止城市：≥16例，满分；=12例，得1分农村：≥8例，满分；=4例,得1分48二、高血压患者规范管理1.高血压患者管理能力建设中心专职、站兼职人员负责随访管理工作。提供：工作职责、年度工作计划、总结；业务培训，掌握高血压、糖尿病管理规范。评分：没有专人负责扣5分；无工作职责、年度计划总结各扣1分，不懂管理规范扣3分492.高血压规范管理率（25分）标准与方法：抽查20名随访服务记录表，核查是否每年4次以上的定期随访（门诊、电话、家访）；内容：询问病情、体格检查、服药治疗、根据血压水平、症状体征进行分类干预、双向转诊，每年1次全面体检（见城乡居民健康档案的《健康体检表》）。50指标要求高血压患者规范管理率城市≥10％，农村≥5％高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内已管理高血压患者人数×100%51评分标准1.低于标准以下，每下降1%，城市扣2.5分，农村扣5分，扣完分为止；20例，5%/例；城市≥2例满分，1例，12.5分；农村≥1例满分；2.发现每份随访记录表管理内容每少1项扣1分，扣完分为止。523.举办讲座（10分）4.查高血压、糖尿病随访服务记录表或有关饮食、运动、心理健康知识讲座录等，每年4次以上（对患者的讲座）。讲座记录每少