高血压合理用药指南

22●中国循证指南共识●《中国医学前沿杂志（电子版）》2015年第7卷第6期高血压合理用药指南国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国医师协会高血压专业委员会1　高血压流行及治疗现状1.1　高血压流行现状　随着社会经济的发展和居民生活方式的改变，慢性非传染性疾病（简称慢性病）已成为影响我国乃至全球居民健康的重大公共卫生问题，而高血压是患病率较高的慢性病之一，也是心脑血管疾病最重要的危险因素。据世界卫生组织（WHO）统计资料显示，2012年全球心血管病死亡人数为1700万，占慢性病死亡人数的46%，其中高血压并发症死亡940万，已成为影响全球疾病负担的首要危险因素。2011年世界银行《创建健康和谐生活遏制中国慢病流行》报告指出：慢性病已经成为中国的头号健康威胁。在每年约1030万例不同原因导致的死亡患者中，慢性病所占比例超过80%，其中心脑血管疾病死亡位居慢性病死因首位，50%～75%的卒中和40%～50%的心肌梗死的发生与血压升高有关。2010～2040年，每年如果能够使心血管病死亡率降低1%，相当于每年创造2010年国内生产总值15%的经济收益（2.34万亿美元），而如果心血管病死亡率下降3%，每年经济收益将达到2010年国内生产总值的34%（5.4万亿美元）。相反，如果不能有效应对慢性病，这些疾病势必将加剧可以预见的人口老龄化以及劳动力人口降低所造成的经济和社会影响。自新中国成立以来，1959年、1979年、1991年我国分别开展的3次针对15岁及以上居民高血压流行状况的调查，2002年的中国居民营养与健康状况调查，2004～2013年中国慢性病及其危险因素监测的4次现场调查和2010～2012年的中国居民营养调查等均获得了大量高血压患病及控制数据。这些资料显示，我国成人高血压患病率不断升高，已由1959年的5.11%升至2002年的17.65%，最新发布的《中国居民营养与慢性病状况报告（2015）》显示，2012年我国18岁及以上居民高血压患病率为25.2%，男性高于女性，城市高于农村，估计目前我国成人高血压患者约为2.6亿；与2002年相比，高血压患病率明显上升，农村地区增长更加迅速。但我国成人高血压患病知晓率仅为46.5%，治疗率为41.1%，控制率为13.8%。与此同时，高血压危险因素（如吸烟、过量饮酒、高盐和高脂食物摄入、活动不足、超重和肥胖及总胆固醇升高等）在人群中普遍存在，并且不断升高或居高不下，成为高血压、心肌梗死和卒中等心脑血管疾病的潜在威胁。而美国2011～2012年的高血压知晓率、治疗率和控制率已分别达到82.7%、75.6%和51.8%。与发达国家相比，我国居民的高血压患病人数多，虽然近年来高血压知晓率、治疗率和控制率有所提高，但仍处于较低水平，高血压控制率地区差异较大，为我国慢性病预防控制形势带来极大挑战。为了有效控制慢性病，2013年WHO颁布了《全球非传染性疾病预防控制行动计划（2013～2020）》、我国十五部委联合颁布了《中国慢性病防治工作规划（2012～2015）》，旨在通过多领域、多部门合作，控制慢性病危险因素增长，遏制或降低慢性病发生率和死亡率，降低慢性病造成的疾病负担。因此，为了加强我国居民高血压的防治工作，应多部门参通讯作者：孙宁玲　E-mail：[e-mail]霍勇E-mail：[e-mail]●中国循证指南共识●23《中国医学前沿杂志（电子版）》2015年第7卷第6期与制定相关政策，如制定降低低钠盐的价格、食品添加食盐量限制、增加体育锻炼设施和改善环境等，提倡全民健康生活方式，降低高血压危险因素的流行水平；大力提倡通过医疗机构首诊测血压和居民健康体检加强高血压患病的筛查，提高居民高血压患病知晓率，以便早发现、早诊断、早治疗；在药物治疗方面应充分发挥大医院对基层医疗机构的指导作用，规范高血压药物治疗流程，在不断提高基层卫生服务机构专业技术人员数量和技术水平的同时，进一步加强基本公共卫生服务中高血压患者的健康管理和规范治疗，提高高血压合理用药水平以及高血压控制率。1.2　基层高血压用药现状　我国高血压控制现状极为严峻。2002年的调查结果显示，我国高血压患病知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，控制率为6.1%，仍处于较低水平。基层社区是高血压防控的主战场，基层医疗卫生人员对抗高血压药物的合理使用对于改善高血压防治状况意义重大。通过对2005～2010年纳入项目管理的来自近1000个社区的25万例在社区接受治疗管理的高血压患者相关情况的统计分析发现，在9万余例接受药物治疗的患者中，近6万例患者接受联合用药治疗。就总体用药而言，利尿剂使用比例最高（56.0%），其余依次为中枢性降压药（38.3%）、钙通道阻滞剂（calciumchannelblockers，CCB，36.8%）、血管扩张剂（26.5%）、血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin-convertingenzymeinhibitors，ACEI，24.5%）、β受体阻滞剂（10.4%）、血管紧张素受体阻断剂（angiotensinreceptorblocker，ARB，4.1%）。就单一用药而言，CCB使用比例为54.3%，ACEI为5.3%，β受体阻滞剂为7.7%。当单药控制血压效果不理想时，患者需要采用两种或多种降压药物联合治疗。资料分析显示，二联用药比例最高为利尿剂＋中枢性降压药（61.4%），三联用药比例最高为血管扩张剂＋中枢性降压药＋利尿剂（69.2%）（图1）。现行高血压防治指南主张，联合用药应避免使用同一类药物。值得注意的是，分析结果显示，在接受两种药物联合治疗的高血压患者中，有1.1%的患者实际上使用的是同一类药物；在三联用药的患者中，有0.9%的患者所用药物中有两种是同一种类。高血压联合用药的问题还需引起注意。分析结果还显示，在社区高血压人群中，近50%的患者应用单片复方制剂，其中传统复方制剂使用比例较高（87.2%），ACEI＋利尿剂所占比例为12.8%，余不足1%（图2）。我国传统固定复方制剂是多种降压药物的组合，符合目前关于降压药物理念。而且这些药物价格低廉，服用方便，在基层有广大的适应人群。当然，部分药物含有一定的中枢性降压药，如可乐定、利血平等，安全问题不容忽视。尽管2013年欧洲心脏病学会（ESC）高血压指南指出中枢性降压药和α受体阻滞剂也是有效的抗高血压药物，但仍需大规模的研究证实其对预防心脑血管疾病的作用以及安全性。我国社区医疗机构高血压控制率仅为25%，较低的控制率与基层医生的用药习惯、药物选择等也有一定关系。提示，国家和行业组织应进一步有组织、有计划地针对基层医生开展培训，使基层医生能够及时了解和掌握现行指南，提升高血压防治一线医务人员的防治技能。1.3　高血压等级医院药物治疗现状　近10余年在中华医学会心血管病学分会以及中国医师协会高血压专业委员会的指导下，对我国不同城市的等级医院高血压或伴糖尿病的患者进行现状以及用药状况的调研，其中包括TRIP研究、CONSIDER研究等，结果显示，高血压确实是一种多种因素并存的疾病，血压控制不良及控制率较低在某种程度上与临床药物治疗有关。CONSIDER研究发现，高血压合并高脂血症及糖代谢异常者占23.6%，4.5%的患者缺血性脑血管病的10年发病风险高于20%。医保患者血压控制率为53.9%。药物使用包含CCB、ACEI、ARB以及利尿剂和β受体阻滞剂5类，联合治疗比例仅为23%。TRIP研究纳入32004例高血压患者，结果显示，低危及中危高血压患者占16.0%，高危和极高危患者分别占48%及36%。其中50.0%的患者伴不同程度的靶器官损伤，49%的患者伴高血压相关临床疾病。以血压＜140/90mmHg24●中国循证指南共识●《中国医学前沿杂志（电子版）》2015年第7卷第6期多个部位而发挥作用，故可根据药物主要作用部位的不同进行药理学分类，此外还包括具有协同降压机制的固定复方制剂。2.1　利尿剂　肾小管是利尿剂作用的重要部位，可根据药物作用的不同部位分为以下4类：（1）碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺可通过抑制碳酸酐酶，减少近曲小管上皮细胞内H+的生成，抑制H+-Na+交换，促进Na+排出而产生利尿作用。但由于受近曲小管以下各段肾小管代偿性重吸收增加的影响，该类利尿剂作用弱，现已少作利尿药使用。（2）噻嗪类利尿剂：主要抑制远曲小管的Na+-Cl-共同转运载体，影响尿液的稀释过程，产生中等强度的利尿作用。根据分子结构又可分为噻嗪型（thiazide-type）利尿剂（如吲达帕胺、氯噻酮）和噻嗪样（thiazide-like）利尿剂（如氢氯噻嗪和苄氟噻嗪）。这两类药物除了均具有磺胺基团可抑制碳酸酐酶活性外，其他框架结构存在很大差异。（3）髓袢类利尿剂：选择性地阻断髓袢升支粗段的Na+-K+-2Cl-共同转运载体，抑制肾对尿液的浓缩过程，产生强大的利尿作用。（4）保钾利尿剂：螺内酯通过拮抗醛固酮，间接抑制远曲小管远端和集合管段的钠通道的K+-Na+交换，排钠保钾而产生低效利尿作用；氨苯蝶啶则直接抑制该段的钠通道而利尿。阿米洛利可抑制该段的H+-Na+交换而排Na+。2.2　肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiote-nsin-aldosteronesystem，RAAS）抑制剂　主要包括ACEI、ARB和肾素抑制剂3类药物。ACEI降低循环中血管紧张素（angiotensin，Ang）Ⅱ水平，消除其直接的缩血管作用；此外，其降压作用还可能与抑制缓激肽降解、促进Ang1-7的产生有关。ARB阻断通过血管紧张素转化酶（angiotensin-convertingenzyme，ACE）和其他旁路途径参与生成的AngⅡ与AngⅠ型受体相结合，发挥降压作用。肾素抑制剂能够抑制血管紧张素原分解产生AngⅠ，降压疗效与ACEI、ARB比较无优势，应用受限。直接肾素抑制剂是通过抑制肾素的活性发挥降压作用，但目前尚未在我国上市。2.3　钙通道阻滞剂　根据其化学结构和药理作用图1　基层医疗卫生机构联合用药的组成注：A：二联用药的组合；B：三联用药的组合；CAD：中枢性降压药；VASO：血管扩张剂；DIU：利尿剂；CTM：中药制剂；CCB：钙通道阻滞剂；BB：β受体阻滞剂；ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻断剂；OTH：其他图2　基层医疗卫生机构单片复方制剂降压药物的主要构成注：CAD：中枢性降压药；VASO：血管扩张剂；HCTZ：氢氯噻嗪；ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻断剂；CTM：中药制剂为高血压患者的靶目标，全部高血压患者的达标率仅为26.8%，冠心病、糖尿病、肾病及卒中的控制率分别为27.7%、30.0%、25.4%及21.3%。总体血压控制率不足30%，调查发现，在这些高血压患者中，11.7%未接受治疗，69.3%使用单药治疗，30.7%采用联合治疗，其中CCB、ARB是单药治疗中使用最多的药物，但在未达标的单药治疗中增加剂量的很少，联合治疗的比例不足40%，这些都限制了血压的达标率，因此，合理和规范化使用降压药物是高血压管理的重要环节，也是本指南撰写的主要目的。2　高血压药物分类抗高血压药物作用于血压调节系统中的一个或●中国循证指南共识●25《中国医学前沿杂志（电子版）》2015年第7卷第6期可分为两大类：①二氢吡啶类CCB：主要作用于血管平滑肌上的L型钙通道，发挥舒张血管和降低血压的作用；②非二氢吡啶类CCB：对窦房结和房室结处的钙通道具有选择性，其扩张血管强度弱于二氢吡啶类CCB，但是负性变时、降低交感神经活性作用是二氢吡啶类CCB不具备的。不同制剂的二氢吡啶类CCB作用持续时间、对不同血管的选择性及药代动力学不同，其降压效果和不良反应具有一定差异。2.4　肾上腺素能受体阻滞剂　2.4.1　β受体阻滞剂　通过选择性地与β受体结合产生多种降压效应，如降低心输出量、减少肾素释放及中枢交感神经冲动等。根据对β1受体的相对选择性，β受体阻滞剂可分