182型糖尿病患者健康管理服务规范

2型糖尿病患者健康管理服务规范2型糖尿病患者健康管理服务规范•服务对象•服务内容•服务流程•服务要求•考核指标一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者（二）服务内容筛查随访评估分类干预健康检查筛查—发现渠道：1、建立健康档案2、重点人群筛查——高危人群筛查3、机会性筛查——临床诊疗过程中发现4、健康体检——从业人员健康体检、单位职工健康体检5、主动检测：通过健康教育，提高认识。6、收集社区内已确诊患者的信息服务内容（一）：筛查筛查—2型糖尿病高危人群界定条件：1、曾经有轻度血糖升高（IFG和IGT）者2、有家族史者（主要是双亲或同胞）3、肥胖和超重者（BMI≥24kg/m2）4、妊娠糖尿病患者或曾分娩巨大儿（出生体重≥4kg）的妇女5、高血压患者和/或心脑血管病患者6、有HDL-C≤0.91mmol/L和/或TG≥2.75mmol/L7、年龄≥45岁，且常年不参加体力活动者。服务内容（一）：筛查服务内容（一）：筛查筛查—糖尿病诊断标准：1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/L）或2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L（126mg/L）或3.OGTT试验中，2hPG水平≥11.1mmol/L（200mg/L）。服务内容（一）：筛查IGTIFGNGT糖尿病75gOGTT2小时血糖值(mg/dl)(mg/dl)126110空腹血糖140IGT200糖尿病7.8mmol/l11.1mmol/l6.1mmol/l7.0mmol/l静脉血浆WHO血糖指标图示服务内容（一）：筛查人群分类：患者：辖区内的通过各种方式新发现的（新确诊、新进入辖区）患者进行登记（即建立健康档案），纳入管理。高危人群：建议每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。一般人群：健康宣传，倡导健康生活方式。服务内容（二）：随访评估每年提供至少4次面对面的随访每年提供4次免费空腹血糖测量服务内容（二）：随访评估随访方式：门诊随访：患者到门诊就诊时开展。家庭随访：医生上门服务时开展。电话随访：患者能进行自我管理，且本次没有检查项目的可电话随访；转诊患者的追踪。服务内容（二）：随访评估随访内容（填写随访表）：询问患者自觉症状：了解有无随访表中所列出的9大症状；是否有低血糖反应及其频率。体检：BP、体重、BMI、足背动脉搏动。生活方式：了解其饮食、运动、吸烟、饮酒、心理情况以及是否遵从医嘱等。辅助检查：免费空腹血糖；其他检查。药物治疗情况：依从性好不好，是否有不良反应。低血糖反应：有无出现，出现的频度。服务内容（二）：随访评估随访评估（即随访分类）的依据：症状评估效果评估转诊后应在2周内主动随访转诊情况症状评估：（1）出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；（2）收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；（3)有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；(4)持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；(5)体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、眼睛痛，妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常；(6)存在不能处理的其他疾病时。存在左侧情况之一，须在处理后紧急转诊无，不需转诊服务内容（二）：随访评估服务内容（二）：随访评估效果评估：指标理想良好差血糖（mmol/L）空腹4.4~6.1≤7.0＞7.0非空腹4.4~8.0≤10.0＞10.0HbAlc(%)＜6.56.5~7.5＞7.5血压（mmHg）＜130/80130/80~140/90≥140/90BMI（kg/m2）男＜25＜27≥27女＜24＜26≥26TC（mmol/L）＜4.54.5~5.9≥6.0HDL-C（mmol/L）＞1.11.1~0.9＜0.9TG（mmol/L）＜1.51.5~2.2＞2.2LDL-C（mmol/L）＜2.62.6~3.3＞3.3服务内容（二）：随访评估效果评估：糖化血红蛋白反映2~3个月血糖控制水平的良好指标；空腹血糖、餐后血糖反映测量时的血糖情况。服务内容（二）：随访评估随访评估结果（即随访分类）：控制满意控制不满意不良反应并发症控制满意：空腹血糖7.0mmol/L，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。服务内容（三）：分类干预控制不满意、不良反应、并发症：（1）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者:结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周随访。（2）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。服务内容（三）：分类干预服务内容（三）：分类干预对所有患者进行针对性健康教育，与患者一起制定生活方式的改进目标，并告诉患者出现哪些异常时立即就诊。服务内容（三）：分类干预具体措施----生活方式干预：内容包括：饮食、运动、体重、心态、环境。原则：（1）非药物治疗是基础，应终身进行。（2）要与日常生活相结合，要个性化、具体化；（3）要循序渐进、逐步改善、持之以恒；（4）随访监测、督促，及时调整，以提高效果。服务内容（三）：分类干预生活方式干预——饮食糖尿病患者特别强调控制总能量的摄入、脂肪的摄入、食盐的摄入。并注意膳食平衡，其中脂肪能量占总能量的20-30%，注意控制饱和脂肪酸的摄入；碳水化合物（主食）占55-65%，减少或禁忌单糖及双糖食物；蛋白12-15%，因蛋白消耗量相对大，供给量应接近正常人，并选择优质蛋白；要少量多餐，清淡，食盐≤6g/天。蔬菜类：量及种类无特殊限制。水果：血糖控制良好者，每天可吃少量水果，但应避免吃含糖量高的荔枝、龙眼等，并适当减少饭量。血糖未控制满意者，最好不吃。服务内容（三）：分类干预（1）运动前准备血糖高于14mmol/L时不要运动，若血糖过低，则要加餐。运动前多饮水。随身携带易于吸收的碳水化合物食物，如含糖饮料以应对低血糖，并佩戴胸卡。运动前做10-15分钟的低强度有氧运动热身，需避免屏气动作，因屏气可使收缩压升高注意运动时穿宽松的衣服、柔软的棉线袜、合脚的运动鞋。服务内容（三）：分类干预生活方式干预——运动：一般应在饭后一小时开始适量运动三要素：时间：每次锻炼要按照以下顺序进行：准备活动（5~10分钟）、正式运动（30分钟以上）、整理放松运动（5~10分钟）。中等强度下的运动持续时间在30~60分钟。频度：一般每周锻炼的次数以3~5次为宜。强度：一般以中等强度为适宜运动强度。服务内容（三）：分类干预（2）运动要适量•谈话测试法•目标心率法•自我感觉法运动强度测量方法服务内容（三）：分类干预在做运动时能够唱歌运动时能够舒适的交谈运动时因喘气，呼吸太急促而不能交谈低等强度运动中等强度运动高等强度运动谈话测试法服务内容（三）：分类干预最大心率＝220—年龄中等强度运动高等强度运动目标心率测试法如：1个50岁的人，最大心率为220—50＝170目标心率为最大心率的50～70％如：一个50岁的人，目标心率为170×50％～170×70％即：85～119目标心率为最大心率的70～85％如：一个50岁的人，目标心率为170×70％～170×85％即：119～145服务内容（三）：分类干预运动后没有感觉疲劳，运动强度过小运动后微微出汗，稍感疲劳，短暂休息可以恢复中等强度运动高等强度运动低等强度运动自我感觉测试法运动后疲劳明显，几天才能恢复服务内容（三）：分类干预（3）运动形式:根据患者体质、年龄与运动习惯，可以建议采用散步、慢跑、太极拳、做广播体操、爬楼梯、骑自行车、游泳、跳绳、舞蹈等，使全身肌肉都能得到锻炼的有氧运动。活动能力低的高龄患者可采用按摩肢体。服务内容（三）：分类干预（4）运动后休整放松：运动结束后需做5～10分钟的整理运动，如弯弯腰、踢踢腿等，使心率恢复至每分钟比静息时高10-15次的水平后再坐下休息。服务内容（三）：分类干预生活方式干预—控制体重：体重最好控制在正常范围内（18.5≤BMI＜24.0）；对于超重和肥胖的糖尿病患者，降低体重的速度要适当，以每月减轻体重0.5-1Kg为佳，不提倡短期内大幅度降低体重；对于难以减肥的超重或肥胖者，至少要保持体重不增加。服务内容（三）：分类干预生活方式干预自我监测：建议并教会患者自我监测血糖、血压、体重和尿中酮体。戒烟：提供戒烟咨询和指导。缓解精神压力：鼓励参加各种活动来进行自我调节和放松心情。休闲：建议患者不做桑拿和其他剧烈的休闲活动。服务内容（三）：分类干预服务内容（四）：健康体检1、频次每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。2、内容:《健康体检表》里的全部内容。血常规、尿常规，血脂（总胆固醇、甘油三酯，高、低密度脂蛋白），心电图，视力、眼底，肾功（肌酐、尿素氮、尿蛋白），尿蛋白还可以查24H尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐的比值，尿酸。（三）服务流程1.测量血糖、血压2.评估是否存在危急情况：血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg有意识改变呼气有烂苹果样丙酮味心悸、出汗食欲减退、恶心、呕吐多饮、多尿腹痛有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速体温超过39度视力模糊、眼痛有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。评估上次就诊到此次就诊期间症状并存的临床症状最近一次各项辅助检查结果测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等服药情况血糖控制满意（空腹血糖7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。初次出现血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L，下同）或有药物不良反应连续两次随访血糖控制不满意连续两次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行一次较全面健康检查。辖区中35岁以上确诊为2型糖尿病的常住居民根据评估结果进行分类干预（四）服务要求1、2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照要求接受随访的患者，应主动与患者联系，保证管理的连续性。2、随访包括预约患者到门诊就诊、家庭访视和电话追踪等方式。3、积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。4、加强宣传，告知服务内容，使更多的患者自愿接受服务。5、及时将相关信息记入患者的健康档案。1、糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住35岁及以上人口总数×35岁及以上人群糖尿病患病率2002年广东省≥35岁人群糖尿病患病率为4.5%。《中国居民营养与慢性病状况报告（2015）》中成人糖尿病患病率为9.7%。（五）考核指标2、糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。3、管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。谢谢！