胆管癌外科治疗

概述Biliaryductcancer/Cholangiocarcinoma定义：发生于肝外胆管(含左右肝管主干至胆总管下端)恶性肿瘤的总称。不包括肝内胆管癌、肝脏胆管细胞癌、胆囊癌、乏特壶腹癌。发生部位：上段胆管癌中段胆管癌下段胆管癌源于胆管上皮的恶性肿瘤---胆管癌（含肝内、肝外胆管癌侵及肝门部胆管）Intra-hepaticCholangiocarcinomaExtra-hepaticCholangiocarcinoma争论流行病学资料Bileductcancer=3,000/yrGallBladdercancer=6,900/yrHepatocellularCa=15,000/yrRightorlefthepaticduct=10%Bifurcation=20%ProximalCBD=30%DistalCBD=30%60’s--70’sHighestincidenceinJapan,Israel,andNativeAmericansIncreasedintheUSAM/F=3/2USMazenHassanainMD手术切除率10%病因学资料病因未明多病因高危因素：胆管结石胆道蛔虫胆管炎癌中华分枝睾吸虫先天性胆管囊状扩张症癌（癌变率达2.5％～15％）胆管癌治疗与临床指南美国癌症联合会NCCN欧洲肿瘤医学会EMSO英国肝脏病协会BASL其他NHSHospitalguidline…指南与胆管癌外科治疗临床指南是临床实践的重要指导同时要注意：它来源于临床实践是基于临床证据为临床需要服务临床外科诊治实践中，仍存在很多问题，需要不断的探索、完善，积极的反馈。病历摘要患者女性，63岁，48kg，162cm发现皮肤巩膜黄染4天入院患者4天前无诱因出现皮肤巩膜黄染，皮肤瘙痒，尿色加深，大便颜色变浅。无发热寒战，无恶心呕吐，腹痛腹胀腹泻。近1月来饮食欠佳，体重下降不明显。既往史：高血压病38年，口服缬沙坦控制血压，无手术外伤过敏史查体T36.7℃P84次/分R20次/分BP160/100mmHg神清，皮肤巩膜明显黄染，双肺呼吸音粗，未问及干湿罗音，心律整齐。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，Murphy’s征（-），腹未及包块，移动性浊音（-），肠鸣音正常。实验室检查WBC7.34G/LNE%67.0%Hb110g/LPLT336G/LALT167IU/LALP245IU/LAST112IU/LCK91IU/LTBIL265.60umol/LDBIL215.50umol/LIBIL50.10umol/LGGT195IU/LTP71.55g/LALB41.11g/LCEA19.32ng/mlCA1991000.00U/mlAFPCA125正常PT-INR0.94APTT32.8sPT12.5sFib4.69g/LNaKClCa电解质正常腹部B超近肝门处肝总管附近可见3.1X2.1cm中强回声。肝内胆管扩张。胆囊、胆总管未显示0.94APTT32.8s2020/6/62010.5.92020/6/6动脉期静脉期实质期2020/6/6动脉期静脉期全腹强化CT（20100509）2020/6/6影像学表现CT平扫：肝总管密度增高，肝左叶萎缩，肝Ⅱ、Ⅲ不规则低密度肿块，密度不均，与正常肝组织分界不清，无假包膜。肿瘤周边胆管明显扩张。CT强化：肝总管和肝Ⅱ、Ⅲ病变动脉期轻度强化，随时间延长，病灶强化程度逐渐增强。影像学诊断混合型肝胆管细胞癌（肝外+肝内）病例12020/6/6鉴别诊断肝细胞癌：肿块可见假包膜，增强后动脉期肿块内见斑片状明显强化，门脉期病灶内对比剂开始消退，密度减低，延迟期肿块呈低密度灶。强化特点为“快进快出”型。肿瘤一般不侵犯肝外胆管。病例12020/6/6MRCP2010.5.13MRCP（20100513）MRCP（20100513）MRCP左右肝管及分支明显扩张。肝IV段肝门水平可见团块异常信号，T1WI/T2WI均为等信号，大小约4.0*2.6cm。提示肝门区占位，考虑胆管癌可能，肝内胆管扩张。胆管癌的诊断与评估临床诊断辅助检查胆管癌分型和分期分型分期的目的判断预后（病理组织类型、全身、年龄）评估手术机会确定手术方案梗阻性黄疸肝门部胆管癌高血压病Bismuth分型TNM分期NCCN2012TNM分期(20107th)TTx肿瘤不能评估T0:无原发肿瘤证据Tis：原位癌；T1：肿瘤局限在胆管组织内T2：肿瘤超出胆管壁T3：肿瘤侵犯肝、胰腺和/或单侧门静脉分支(左或右),或肝动脉(左或右)T4:肿瘤侵犯下列任何一个部位:门静脉主干或双侧分支,肝固有动脉,或周边结构,如结肠,胃,十二指肠,或腹壁。N区域淋巴结Nx区域淋巴结不能评估N0没有区域淋巴结转移N1区域淋巴结转移M远外转移Mx不能评估M0没有转移M1远处转移临床分期0期TisN0M0IA期T1N0M0IB期T2N0M0IIA期T3N0M0IIB期T1N1M0，T2N1M0,T3N1M0IIIA期T2N2M0，T3N1M0，T4N0M0III期T4任何NM0IV期任何T任何NM1胆管癌cTNM分期Bismuth分型（1975）I型肿瘤位于肝总管，未侵犯汇合部Ⅱ型肿瘤已累及汇合部未侵犯左右肝管Ⅲa型肿瘤已侵犯右肝管Ⅲb型肿瘤已侵犯左肝管Ⅳ型肿瘤已侵犯左右肝管Bismuth-Corlette分型I型胆管分叉部以下II型侵及胆管分叉部IIIa型扩展侵及右肝管IIIb型扩展侵及左肝管IV型扩延侵及左右肝胆管[以胆管肿瘤的近端侵袭水平为基准，用于外科治疗的定位]StagingBismuth-Corlette分型II型IIIb型IIIa型IV型abI型IIIR型IIIL型BismuthIII型或IV型的根治性切除率明显高于I型与II型，其预后也较好。根治切除率5年生存率I型33%0%II型50%0%IIIa型63%48%IIIb型59%40%IV型72%34%Neuhaus(Ann.Surg1999;230:808)Bismuth分型与手术预后关系BismuthI,II型术后局部癌复发率高达76%肝门切除的根治切除率仅29%，明显低于肝切除术(61%)、肝移植+部分胰十二指肠切除术(93%)BismuthI/II型组无一生存达5年者(NeuhausAnnSurg1999;230:808)预后判断肝门胆管癌根治性切除术后5年生存率已达20-40％远端胆管癌根治性切除术后5年生存率已达37％姑息性治疗后平均生存期1年全身状态差不能承受大手术者病灶需行肝叶切除但肝功能差或原患有肝病不能承受肝叶切除者癌肿同时侵袭双侧肝胆管达II级分支者癌肿侵袭门静脉主干者淋巴结转移达N2者并远处转移者(LeslieH.Blumgart,AnnSurgOncol7(1):55-66,2000)胆管癌能否手术手术禁忌症有无腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉等动脉广泛受侵。是否肝固有动脉及左右肝动脉受侵犯？无腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉受侵。肝固有动脉及左右肝动脉受侵犯？是否肿瘤侵及门静脉？未侵及门静脉主干及右支本例胆管癌术前评估胆管癌手术治疗手术方式的选择？手术中的几个问题联合肝脏部分切除联合肝血管切除内外引流肝移植手术并发症争论：术前减黄肝门胆管癌患者术前获得双侧肝内胆管的充分引流相对困难,减黄易导致逆行感染并增加并发症发生率,减黄后胆管扩张缓解造成手术吻合操作困难扩大左半肝或右半肝切除的肝门胆管癌患者分析，术前胆道引流术后总病死率为8%;黄疸患者的病死率为9%，两者病死率的差异无统计学意义.因此也认为术前胆道引流并不能降低患者术后死亡率(Laurent2008)争论：术前减黄BelghitiJ(2005回顾)认为经皮经肝穿刺胆管引流术可以很好的改善患者术前一般情况，提高手术切除率当总胆红素400umol/L时，手术前考虑先行减黄，周后再手术，可明显降低术后严重并发症的发生率PTCDENBDEBS剖腹探查肝脏腹腔部分粘连，胆囊空虚张力小，肝脏呈严重瘀胆表现，腹腔、小肠结肠及网膜未见肿瘤转移。肝门部可触及质硬肿块，2cm*3.5cm*4cm大小。肿瘤侵及左右肝管会合部及左肝管、门静脉左支。左右肝动脉分叉处受肿瘤侵犯，右肝动脉质地硬，无血流搏动。左半肝及肝门部胆管癌切除联合肝动脉切除胆囊切除胆管空肠Roux-en-Y内引流术：下一步如何处理？手术方式选择Roux-en-YHepaticojejunostomy1954BrownandMyers胆管癌局部切除1965Klatskin报告13例分化良好腺癌报道1973Longmire；1979Launois联合肝叶切除治疗肝门部胆管癌1988Blumgart联合肝叶,血管及尾叶功除1988Pichlmayr16例原位肝移植术1994Neuhaus；1996Anthuber原位肝移植并Whipple手术治疗IIIIV型肝门胆管癌肝门胆管癌外科治疗变迁肝门部胆管癌转移生长模式主要是肿瘤细胞向胆管壁、肝实质、胆管周围血管结缔组织及淋巴结侵犯和浸润，甚至可达腹主动脉旁淋巴结手术切除方法包括切除肝外胆管、广泛清扫肝十二指肠韧带上的纤维脂肪神经淋巴组织，骨骼化肝十二指肠韧带上血管，必要时切除一侧肝叶(包括尾状叶)，甚至包括扩大的肝叶切除胰十二指肠切除术等肝门胆管癌外科治疗变迁有文献报道，肝门胆管癌一旦侵及周围组织，肝十二指肠韧带内淋巴结转移率可达48％，故而对于根治性切除术，实现肝十二指肠韧带“骨骼化”是必要的。由于尾叶的特殊解剖位置及胆管开口与汇合部的特点，有学者认为在根治性手术中，尾叶切除是必要的，尽管对于I、II型患者手术操作相对复杂和困难。伴有血管侵犯者，尽管部分患者可行受侵血管切除、吻合术，但在其是否能够真正延长患者的生存时间以及是否带来较高并发症的发生率及术后死亡率等方面，争议较大。目前多数学者主张不宜盲目的扩大根治范围，联合脏器切除（多个肝段、胰十二指肠切除等）似乎并不能改善患者的生存时间和生存质量，而并发症发生率及术后死亡率确有显著增加，或者认为至少利弊是相互抵销的。胆管癌外科治疗争论联合肝动脉切除的胆管癌手术肝门部胆管癌常常会有左肝萎缩右肝增大症状患者是能够耐受住左半肝切除联合肝动脉切除手术实施肝动脉切除手术可能导致胆漏的并发症胆囊动脉、肝左动脉、肝右动脉以及胰十二指肠上的后动脉都是肝外胆道的主要血供来源，肝内胆道的血供主要来自于肝动脉以及门静脉和肝脏的侧支动脉，因此如果肝外胆道出现部分残留就极易引发手术后胆道缺血性坏死进而导致胆漏的发生肝动脉门静脉均靠近胆管，故常受侵犯手术中要做到严格的血管骨骼化对术前伴有严重黄疸的肝门部胆管癌患者，肝动脉的血供非常重要，切断后侧支循环难以建立，影响肝细胞的恢复及肝肠吻合口的愈合，因此实施肝固有动脉或双侧肝动脉切除后应重视重建联合门静脉切除伴有门静脉受侵，多数学者提倡行联合门静脉切除重建联合门静脉切除组与未行联合门静脉切除组相比，5年生存率分别为11%和6%（Niishio2005）对于肝门部胆管癌估计可以获得根治性切除同时合并有门静脉侵犯的患者，联合门静脉切除仍有不小的价值根治性切除率61%(58/95)1988~1999年,总5年生存率R0;R1;R2分别为37%,9%,0%.根治性切除率：肝门29%；左半肝59%；右半肝55%；右三叶65%；LTPP最高为93%,5年生存率=0%;28%;50%;57%;38%(NeuhausPAnnSurg1999;230:808)右三叶切除肝移植+部分胰十二指肠切除MeyerCG(2000)报道术后5年生存率仅为28%，复发率高达51%，认为不看好肝移植治疗肝门部胆管癌De等(2000)报道了采用新辅助放化疗加肝移植治疗肝门部胆管癌取得良好效果。Rea报道38例接受了肝移植手术的肝门部胆管癌患者，1、3、5年肿瘤复发率分别为0%、5%、12%，和;病人生存率分别92%、