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多器官支持技术在危重病救治中的应用浙江大学附属第一医院肾脏病中心陈江华济南2014.9.27•重症急性肾损伤应用•多脏器功能衰竭应用•其他突发重症疾病应用内容•重症急性肾损伤应用•多脏器功能衰竭应用•其他突发重症疾病应用内容急性肾损伤的流行病学NattachaiSrisawatetal.CurrentOpinioninCriticalCare2011;17:548–5552006年至今关于急性肾损伤的大规模流行病学研究（1000例）Referencen,totalSingle/multicenterBaselinecreatinineAKIincidence(byRIFLE)TimeofendpointPopulationstudiesAlietal.5321MulticenterLastCrfrompreviousadmission,MDRD1811pmp6monthsICUstudiesHosteetal.5383SingleMDRD67.20%inhosptialCruzetal.2164MulticenterPremorbidCr(78%),MDRD(22%)10.80%60daysOstermannandChang.41972MulticenterMDRD35.80%inhosptialBagshawetal.120123MulticenterMDRD36.10%inhosptialThakaretal.325395MulticenterCratICUadmission22%(AKIN)inhosptialJoannidisetal.16784MulticenterMDRD35.50%inhosptialHospitalstudiesUchinoetal.20126MultcenterPremorbidCr,MDRD18.00%30daysFangetal.176155SingleCrathospitaladmission,lowestCrduringadmission3.2%(AKIN)inhosptial急性肾损伤的常用治疗模式连续性静静脉血液透析滤过CVVHDF连续性静静脉血液透析CVVHD连续性静静脉血液滤过CVVH•间歇性血液透析（IRRT）•连续性血液净化（CRRT）LinsRL1,ElseviersMM,etal.NephrolDialTransplant.2009Feb;24(2):512-8.多中心、前瞻性、随机对照研究：比利时7个研究中心，共316例AKI患者IRRT组144例：血流量100-300ml/min，透析液300-500ml/min,治疗时间4-6h/dCVVH组172例：血流量100-250ml/min，超滤1000-2000ml/h，治疗时间24h/dAKI治疗模式：IRRTvs.CRRTp=0.43死亡率IRRT和CRRT生存率相似AKI治疗模式：Meta分析RabindranathKS,etal.CochraneDatabaseSystRev2007;3:CD003773纳入15篇RCT研究、1550例AKI病人的meta分析比较IRRT和CRRT对患者预后的影响ICU死亡率院内死亡率院内死亡率血流动力学稳定性IRRT和CRRT生存率相似但CRRT有更好的血流动力学稳定性IRRTCRRTSLED•血流率：100-200ml/min•透析液流率：300ml/min•透析时间：6-12hSchwengerV,etal.CritCare.2012Jul27;16(4):R140.生存率德国单中心、前瞻性随机对照研究232个AKI患者，随机采用SLED和CRRT治疗SLED组：血流量120ml/min，持续治疗12小时CVVH组：置换量35ml/kg/hr，血流量100-120ml/min，持续治疗24小时AKI治疗模式：SLEDvs.CRRTSLED与CVVH有相似的临床疗效，却能节省更多的医疗资源及护理时间，有望成为治疗重症AKI患者的又一种有效治疗方式SLED和CRRT的治疗效果无显著差异AKI治疗剂量：meta分析AKI患者死亡率高剂量CRRT不能降低AKI患者死亡率VanWertR,etal.CritCareMed.2010May;38(5):1360-9.CRRT治疗剂量研究RoncoCetalLancet2000,355:26-30肾脏剂量：35ml/kg.hSepsis剂量：45ml/kg.h0102030405060708090100Group1Group2Group3OverallSepticpatientsCRRT超高治疗剂量的RCT研究ZhangP…ChenJH,etal.Nephrol.Dial.Transplant2011高剂量治疗组(HVHF,n=139)50ml/kg.h85ml/kg.h超高剂量治疗组（EHVHF,n=141）2004.1.1——2009.9.30重症sepsis合并AKI单中心前瞻性随机对照研究AKI治疗剂量：IVOIRE研究多中心、随机、对照研究140人入组，137人进入统计分析，来自法国、荷兰、比利治疗时间96小时分组：SVHF常规剂量35ml/kg/h(71人)HVHF高剂量70ml/kg/h（66人）Joannes-BoyauO,etall.IntensiveCareMed.2013Sep;39(9):1535-46.Joannes-BoyauO,etall.IntensiveCareMed.2013Sep;39(9):1535-46.28天死亡率：HVHF37.9%vsSVHF40.8%高剂量治疗不能降低第28天的死亡率在促进器官功能恢复和改善血流动力学上也没有明显优势AKI治疗剂量：IVOIRE研究•重症急性肾损伤应用•多脏器功能衰竭应用•其他突发重症疾病应用内容05101520253035UmegakiT,JAnaesthesiologyClinicalPharmacology,2011不同器官衰竭的死亡率死亡率（%）急性肾损伤与序贯性多器官功能障碍White,etal.JournalofSurgicalResearch,2011BlancoJ,etal.CriticalCare2008,12:R158器官衰竭数目死亡率（%）患者数（例）器官衰竭数目与死亡率关系神经系统支持心肺支持（ECMO）肝肾支持（CRRT+FPSA+MARS）心肾支持肺肾支持（CRRT+ECMO）胃肠道功能支持多脏器功能支持治疗血液净化解毒和肝脏支持脓毒血症治疗液体平衡和心脏支持保护性呼吸支持免疫调节和内皮系统功能修复肾脏支持多脏器功能支持治疗的平台内稳态平衡多脏器功能衰竭的常用治疗方式CVVHDFCVVHDCVVH分子吸附再循环系统MARS体外膜肺氧合ECMO体外循环的肝脏支持系统MARS肝功能不全时体内毒素及清除方式•水溶性毒素氨，苯酚，含氮化合物，氨基酸，脂肪酸等净化方式:血液滤过/透析•蛋白结合毒素胆红素、胆汁酸等净化方式:吸附MARS治疗肝性脑病HassaneinTI.Hepatology.2007Dec;46(6):1853-62.多中心、前瞻性、随机对照研究MARS+SMT:39人SMT（常规治疗方法）:31人肝性脑病改善程度肝性脑病改善速度MARSMARSSMTSMT使用MARS可以更快更大程度的改善肝性脑病MARS治疗慢性肝硬化急性加重BañaresR.Hepatology.2013Mar;57(3):1153-62..多中心、前瞻性、随机对照研究：纳入19个欧洲研究中心，189名ACLF患者MARS+SMT:95人vsSMT:94人28天为观察终点，进行ITT和PP分析ITT分析PP分析绿色：MARS+SMT蓝色：SMTMARS治疗ACLF，对生存率改善无明显优势MARS在急性肝衰竭中的治疗作用前瞻性随机对照研究：16个法国肝移植中心的102例病人SMT：49例vsMARS：53例6个月生存率移植的累积概率MARSMARSSMTSMTSalibaF.AnnInternMed.2013Oct15;159(8):522-31.组合式CRRT-肝功能支持系统•同时具有肾、肝功能支持作用•提高相关毒素的清除效率•维持内环境稳定/促进器官功能恢复0510152025303530min1hr2hr4hr6hr8hrclearance(ml/min)组合式PSAPrometheusMARS重症ARDS采用ECMO治疗ECMO对传统治疗无效的严重呼吸衰竭肺内分流＞30%伴吸入氧浓度60%肺顺应性＜0.5ml/cmH2O/kg机械通气无效的致命性低氧血症难以纠正的严重二氧化碳潴留(PH7.0)治疗无效的严重低血压收缩压＜65mmHgARDS局部或全身炎症反应高通透性肺水肿表面活性剂减少，表面张力下降肺泡塌陷和渗出低氧血症和呼吸窘迫ECMO治疗ARDS：CESAR研究0102030405060ECMO组传统通气组60天死亡或严重致残率PeekGJ,etal.HealthTechnologyAssessment2010ECMO组与机械通气组比较，6个月内死亡率和致残率明显降低多中心前瞻性随机对照研究，观察不同治疗方法对ARDS患者预后的影响ECMO治疗90例vs.传统机械通气治疗87例以6个月为观察终点ECMO治疗ARDS：CESAR研究PeekGJ,etal.HealthTechnologyAssessment2010ECMO组与机械通气组比较，院内CPR后的生存率明显升高多中心前瞻性随机对照研究，观察不同治疗方法对ARDS患者预后的影响ECMO治疗90例vs.传统机械通气治疗87例以6个月为观察终点组合式CRRT-ECMO：肾-呼吸功能支持系统•同时具有肾、肺功能支持作用•改善氧合及能量代谢•维持内环境稳定/促进器官功能恢复用于救治常规机械通气无效的重症急性、可逆性肺损伤(战创伤、SARS、H7N9)Murray肺损伤评分≧3机械通气难以纠正的高碳酸血症，pH7.20FiO20.6时，肺内分流30%肺静态顺应性0.5ml/cmH2O.kg组合式CRRT-ECMO：肾-呼吸功能支持系统1997-2007年亚特兰大Egleston儿童医院378例接受ECMO治疗的患者PadenML,etal.PediatrCritCareMed.2011Mar;12(2):153-8.接受组合式CRRT-ECMO呼吸功能支持治疗的患者逐年增加00.10.20.30.40.50.6ECMO+CRRTECMO0.260.36存活率接受组合式CRRT-ECMO治疗的患者死亡率高于单独使用ECMO治疗的患者这可能与疾病严重程度有关组合式CRRT-ECMO：肾-呼吸功能支持系统•重症急性肾损伤应用•多脏器功能衰竭应用•其他突发重症疾病应用内容重度中毒的多器官支持治疗血液灌流血液透析血液滤过……清除中毒物维持及替代重要脏器功能维持内环境平衡常用方法毒鼠强中毒目前尚无特效的解毒药，综合对症治疗血液灌流是目前唯一证实有效的治疗方法百草枯中毒百草枯属于高毒类，无特效解毒剂，临床死亡率高早期血液灌流治疗，如合并多脏器衰竭应考虑联合其他血液净化技术进行治疗本中心中毒治疗经验2007年10月至今我中心收治397例中毒患者，存活269例，死亡28例，死亡率7.05%。0100200300400500HDHPCRRTTPE联合治疗384306228232(58%)例数H7N9感染患者的多器官支持治疗2013.2-2014.3年浙大一院已出院H7N9病人：73人治疗情况：•使用ECMO:18人，血浆置换：31人，CRRT：33人•使用多脏器支持治疗：CRRT+ECMO+PE：17人，CRRT+PE:14人预后情况：•死亡：20人(27.4%)•自动出院：3人，•治愈好转：50人(68.5%)ChenYetal.Lancet.2013;381(9881):1916-25.GaoHNetal.NEnglJMed.2013;368(24):22