多囊肾ADPKD

1常染色体显性多囊肾(AutosomalDominantPolycysticKidneyDisease,ADPKD)泌尿二科董治春多囊肾，属于肾脏囊性疾病。目前大多使用1987年制定的分类标准，首先根据命名原则将原发病分为遗传性和非遗传性疾病，其次根据临床、影响、病理来进一步细分。（分类见图1）分类classify分类图1因为常染色体隐形多囊肾（儿童型）（ARPKD）患儿50%在出生几个小时或几天就死亡了，这就导致1岁以上的小孩中发病率很低，那些活过新生儿期的小孩，约50%可以活到10岁。所以临床很少见到ARPKD，所以本次主要学习常染色体显性多囊肾。常染色体显性多囊肾(autosomaldominantpolycystickidneydisease,ADPKD)即成人型，是最为常见的遗传性肾脏病,以双侧肾脏发生多个囊肿且进行性增大为主要特征,在世界范围的发病率估计为1/1000,在终末期肾功能衰竭患者中约占5-8%。其遗传病因源于16号染色体短臂polycystin-1(PKD1)或4号Polycystin-2(PKD2)基因的突变，PKD1突变引起的ADPKD相关的畸形有憩室炎，肝、脾、胰腺囊肿，占本病90%。PKD2突变引起的相关畸形为二尖瓣反流、颅内动脉瘤，占本病10%。现在还有一部分人没有发现PKD1或PKD2，因此推测可能还有PKD3存在。Hataboer等人于1999年发表的一项临床随访研究表明：有PKD1基因缺陷的患者发生肾脏衰竭或死亡的平均年龄（不论哪个首先发生）为53.0年，PKD2基因缺陷患者比较晚（69.1年）。另外，PKD2基因缺陷患者发生泌尿系感染和高血压的几率比PKD1基因缺陷者高。临床症状和体征一般出现在30-50岁之间，包括镜下和肉眼血尿，腰肋区疼痛，胃肠道症状，继发于血凝块、结石的肾绞痛，高血压。镜下或肉眼血尿出现在50%的病人中。Gabow及其同事调查发现42%的病人有过至少一次的一过性肉眼血尿，首次发生一过性肉眼血尿的年龄是30±1岁，仅10%的病人首次发生一过性肉眼血尿在16岁之前。总体上讲，他们发现逐渐增多的一过性肉眼血尿与血中的肌酐水平有关。临床表现clinicalmanifestation确诊需要询问患者至少三代以内的家族史，包括肾脏疾病、高血压和中风。若没有家族史支持ADPKD的诊断，但有双侧肾囊肿以及同时有以下两个或两个以上症状，可以做出初步诊断：双肾增大，三个或三个以上的肝脏囊肿，脑动脉瘤，蛛网膜、松果体、胰腺、脾脏单个囊肿。诊断diagnose诊断diagnose诊断diagnose诊断diagnose诊断diagnose诊断diagnose诊断diagnose诊断diagnose诊断diagnose诊断diagnose诊断diagnose控制血压：超过60%目前尚没有肾功能损害的ADPKD患者有高血压，而高血压使肾功能恶化，导致心脏疾病，使患者更容易颅内出血。所以控制血压可使ADPKD的并发症明显减少。治疗therapy手术治疗：ADPKD患者中50%~70%的人有时会感到腰背疼痛，可呈绞痛、急性或慢性痛。绞痛多继发于结石或血凝块。急性痛可能继发于感染或囊内出血，或包膜下出血。慢性腰痛需要使用麻醉药物镇痛，很可能与囊肿和肾包膜膨胀有关。1911年Rocsing描述了使用肾囊肿去顶术来缓解疼痛，由于有报道说这样做，可能导致肾功能恶化，以至于囊肿去顶术一度陷入争论之中。手术治疗operativetreatment然而最近更多的报道说这种术式是可行的，Ye和他的同事们于1986年报道：采用Rovsing手术后，6个月的疼痛缓解率为90.6%，5年疼痛缓解率为77.1%。而Elzinga于1992年报道囊肿去顶术后1年有80%的病人无疼痛，2年有62%的患者无疼痛。最具意义的是他们同时发现术后不会造成肾脏功能的恶化。手术治疗operativetreatment事实上，在以前的研究中就发现对一些病人的肾功能是有显著改善的。当术后疼痛复发时，其程度较术前减轻且无需像术前那样频繁地使用麻醉药物镇痛。Bebbett和Eversib等分别于1987年和1990年发表文章称用或不用如无水乙醇之类的硬化剂行肾囊肿皮下穿刺抽液，也有治疗作用，但是单纯的抽液似乎更容易导致囊液的再次形成。手术治疗operativetreatment1993年Elainga和他的同事们提出经腹腔镜囊肿去顶术是一种可行的方法，可以减少发病率。Dunn于2001年报道了15名患者，其中6位患者有双侧囊肿经腹腔镜去顶术缓解疼痛，后来他们在治疗上更加激进，在某些病人的治疗过程中，大胆地提高去顶的囊肿数量，最高时达300多个，手术历史5个多小时。在一项平均2.2年的随访中，73.3%（11/15）的患者主观性疼痛减少62%，且双侧去顶更好一些。剩余的4人不理想。合并高血压的病人经腹腔镜去顶术的疗效不肯定。手术治疗operativetreatment对于感染的治疗：当一个怀疑有肾盂肾炎的患者抗生素治疗无效，若使用的抗生素并非脂溶性的，外科应该考虑感染可能存在非交通性的囊内。对于发展到终末期肾病，透析和肾移植是可行的方法。在过去，不能使用来源于同一胞兄妹的同种异体移植物，由于他们可能患有ADPKD，但现在可以筛查该病，这将不再为禁忌。目前已经可以提供PKD1和PKD2测试的商业性实验室很多，且可以鉴定出50-70%的基因，最高可以发现超过90%的突变。羊水穿刺加上基因技术可以鉴别胎儿在子宫中出现肾囊性病变是ADPKD、ARPKD还是结节性硬化症。Grantham认为应该像治疗肾脏肿瘤一样治疗多囊肾。可以考虑使用分子靶向药物如EGF受体阻滞剂（络氨酸酶抑制剂）等抗血管生成的分子靶向药物治疗。因为他们的一项动物实验：使用络氨酸酶抑制剂EKI-785（它与EGF竞争性结合表皮生长因子受体位点）治疗出生7-14天的ADPKD小鼠。未经治疗的小鼠24天内死于集合管囊肿、肾衰。接受治疗的48天后还存活良好，且肾功能正常。若小鼠的表皮生长因子受体和患有ADPKD的人类相同或相似，EKI-785或是类似物有可能用于多囊肾的药物治疗。治疗进展progressoftreatment