1循证医学绪论

循证医学（evidence-basedmedicine,EBM）陕中附院针灸脑病科杨志宏循证医学2循证医学是近十余年来新发展起来的一门新兴临床学科，英国医学杂志将循证医学与“人类基因组计划”相提并论，美国《纽约时报》称其为“当代震撼人类社会的伟大思想之一”。循证医学替代经验医学是临床医学发展的历史趋势，有人断言，21世纪的临床医学将是循证医学的时代!循证医学3为什么循证医学必须替代经验医学惊人的事实引发深刻的思考目前医学阵地仍然是以经验医学为主要医疗模式。我们把现代医学和传统医学统称为经验医学，它是指临床医生在对患者进行医疗决策时主要依据自己的临床技能和经验，而不是建立在科学依据的基础上，临床疗效的判定主要依据患者症状的改善和主要实验室指标的变化等适度疗效指标。循证医学4然而随着世界科学技术，特别是信息技术的迅猛发展，经验医学已远远不能适应临床发展的需要，近年医学界不断爆发惊人的事实!诸多此类让人触目惊心的事实引发经验医学家们深刻的思考，“循证医学”必须替代“经验医学”循证医学5循证医学在国内外的发展1.在国外的发展1972年英国著名的流行病学家、内科医生ArchieCochrane教授在其专著《疗效与效益：健康服务中的随机对照研究试验》中首次指出：“由于资源终将有限，因此应该使用已被证明的，有明显效果的医疗保健措施”，“应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比其它任何证据更为可靠”。循证医学6ArchieCochrane1909-88),thepioneerinhealthservicesresearchwhosevisionsareattheheartoftheCochraneCollaboration循证医学7循证医学81992年《JournalofAmericanMedicalAssociation》发表了EBM工作组对EBM的全面阐述。国际著名的临床流行病学家，加拿大麦克玛斯特大学DavidSackett教授于1992年正式提出“循证医学”（evidence–basedmedicine)的概念，并于同年在英国牛津成立了以已故的ArchieCochrane博士命名的英国Cochrane中心，以后又成立国际Cochrane协作网。其任务是制作、保存、传播和更新医学各领域的SR（系统评价,systematicreview）,为循证医学实践提供最佳证据。循证医学91995年以后国际上其它著名的医学期刊，如《BritishMedicalJournal》《TheNewEng1andJournalofMedicine》《TheLancet》《AnnalsofInternalMedicine》等纷纷发表有关EBM的述评及评论，并在全世界范围内兴起了一股EBM的热潮。循证医学1020世纪90年代中期，EBM在发达国家得到了前所未有的高度重视和日益普遍的应用。1992年在英国伦敦成立了以已故临床流行病学家Cochrane的名字命名的“Cochrane中心”，旨在收集世界范围的RCT，并对其进行Meta分析，即将各专业的RCT集中起来进行Meta分析，向世界各国临床医生提供临床决策的最佳证据。1993年10月，正式建立了世界范围的Cochrane协作网，并迅速在全世界引起热烈的响应。到1996年为止，全世界已成立了13个Cochrane中心。循证医学11《BritishMedicalJournal》编辑部在2000年初出版了《BestC1inicalEvidence》(《最佳临床证据》)。这本书主要介绍当前根据临床试验或系统评价所取得的最新的临床证据，每半年更新一次。美国医学会和《BritishMedicalJournal》联合创办了《Evidence—basedMedicine》杂志，这是EBM发展的又一里程碑。目前，国外越来越多的临床决策开始从基于专家意见，转向基于临床证据。循证医学12在英国、澳大利亚、美国等发达国家，EBM普遍应用到临床实践。EBM与医学各个领域相结合，产生了循证医疗(Evidence-basedhealthcare)、循证诊断(Evidence-baseddiagnosis)、循证决策(Evidence-baseddecision-making)、循证医疗卫生服务购买(Evidence-basedpurchashing)等分支领域。EBM与临床各专业结合，产生了循证外科(Evidence-basedsurgery)、循证内科(Evidence-basedinternal)、循证妇产科(Evidence-basedGynecoogy&obstetrtcs)、循证儿科(Evidence-basedpediatrics)、循证护理(Evidence-basednursing)等分支学科。循证医学13循证医学14中国的循证医学尚处于起步阶段，1996年，上海医科大学的王吉耀教授首次将“evidence-basedmedicine”翻译成循证医学。近几年来，开始大力宣扬EBM思想，有关EBM的论文开始出现在中文医学期刊1998年-2001年4月澳大利亚Cochrane中心受世界Cochrane协作网的委托在中国举办了四期培训班。循证医学15王吉耀，女，1986获加拿大MCMASTER大学临床流行病学科学硕士学位，复旦大学循证医学中心主任，博士生导师，享受国务院特殊津贴循证医学16中国Cochrane中心于1998年在成都华西医科大学成立。中国Cochrane中心的成立，标志着我国临床医学正在走近EBM。广东省卫生科技发展“十五”计划及“2015年发展规划”中将EBM列为广东省未来15年重点发展的六项关键技术之一，并予以重点扶持，广东省循证医学中心已于2000年7月依托中山医科大学成立。循证医学17目前，国内临床医学模式仍停留在传统的经验医学模式，多数医疗单位的临床研究仍停留在叙述性临床病例总结的水平，临床研究方法十分混乱，许多先进的方法不会用，不了解，只能总结临床经验。临床研究因为方法学的落后，研究水平很难跟基础研究相比。EBM在我国临床诊治实践、撰写论文、开展临床科研等方面的应用还非常薄弱。循证医学182000年初以来，国内众多医学杂志，包括中华医学系列杂志，开始大力宣传EBM思想，并结合临床各科的临床实践，纷纷以述评的方式在杂志上发表专家论文，引导临床医生接受EBM思想。但就目前国内的总体现状来看，EBM还是一个新领域，特别是在如何提供证据、产生证据方面，所开展的临床科研工作远不能满足EBM方法学的要求。循证医学19循证医学的概念循证医学即是遵循证据的临床医学。具体是指临床医生在获得患者准确的临床依据的前提下，审慎、明确、明智地应用临床研究新近最好的科学依据，对患者做出医疗决策。这种医疗决策是建立在科学证据的基础上的，同时在患者的合作下接受和执行这种诊治决策，从而尽可能的取得最好的临床效果，这种临床的医疗实践就称为循证医学。循证医学20患者临床医师当前最佳证据循证医学21决策来源当前可得到的最好临床证据结合自己的临床技能和经验尊重病人的选择和意愿结果是医生和病人形成治疗联盟，病人得到当前最佳的治疗效果。循证医学22循证医学的核心思想EBM的核心思想是对患者的医疗保健措施做出决策时，要诚实、尽责、明确、不含糊、明智、果断地利用当前的最佳证据。EBM实践就是通过系统研究，将个人的经验与能获得最佳外部证据融为一体。EBM强调，任何医疗决策的确定都要基于临床科研所取得的最佳证据，即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应根据现有的最佳证据来进行。循证医学23证据是EBM的基石：它主要来源于医学期刊的研究报告，特别是RCT等设计合理、方法严谨的临床研究，以及对这些研究所进行的Meta—分析。EBM指导临床实践时，最关键的内容就是根据临床所面临的实际问题，进行系统的文献检索，了解相关临床问题的研究进展，并对相关研究结果进行科学评价，以获取最佳证据。EBM特别强调证据的可靠性：即证据必须是来源于设计严谨、方法科学可靠的临床研究报告循证医学24EBM是一种思维方法，是一种临床医学的模式：它是相对于经验医学而言的。在过去的临床实践中，我们虽然也在“循证”，但是，人们并没有像现在这样，研究如何快速地从全世界范围内获取最新的临床宏观证据，也没有注重用严格的方法学原则去评价这些证据。循证医学25循证医学实践的三个组成部份病人：病人生了病要去找医生医治；医生：医生要正确地诊疗病人除了自己的临床经验和已掌握的医学理论知识之外，要卓有成效地解决病人的若干疑难问题，还必须不断地更新与丰富自己的知识以及掌握新技能；证据：要去发掘和掌握当前研究的最佳证据。三者的有机结合以取得对病人诊治的最佳效果。循证医学26临床医生最佳诊疗效果最佳证据病人（求新寻证）（科学决策）（生病就医）循证医学实践示意图循证医学27循证医学实际上是临床医生诊治患者的一个实践过程：精益求精地认识病人及其所患疾病的本质从疑难乏知的临床问题中去求知和理解新知(寻找最佳证据)应用真知(最佳证据)去联系病人的实际并卓有成效地解决病人的问题，并期望取得最佳效果。循证医学28EBM与经验医学的区别一、评价结果的指标不同1.经验医学以适度疗效指标(或不满意的终点指标)为主。2.EBM倡导以满意的终点指标为主要观察指标。二、证据的来源不同1.经验医学是以个人经验、理论推理为主。2.EBM提倡个人经验与临床外部最佳证据的结合。循证医学29三、对研究方法的要求不同经验医学对临床疗效的研究多属局部小样本而循证医学则要求临床疗效的研究一定要符合临床科研方法学原则，有足够的样本量，样本量经常是成千上万，以尽可能将各种偏倚控制在最小范围内，以保证研究结果的可靠性和可信性。循证医学30循证医学并不能取代临床技能、临床经验和临床资料。循证医学与经验医学并不矛盾，循证医学的出现并不是去取代原来的专业教科书，而是提供了更为科学的临床数据资料，使其更完善、更科学。循证医学31学习循证医学应注意的问题循证医学与经验医学的区别和联系循证医学不等于随机对照试验首先，对随机对照试验结果应根据治疗性试验的评价标准进行打分，如何设计合理，科学性强，也应根据自己病人的情况分析是否适用来决定。再次，循证医学并不局限于RCT和Meta-分析。循证医学32学习循证医学的意义学习循证医学的方法是进行临床决策的前提：如何寻找合适的证据，怎样来评价现有的证据以及如何将证据用来解决病人的问题等方面都需要学习。为了寻找最好的证据：开展循证医学是为了寻找最好的证据用于临床实践。循证医学33获得证据的必要性：传统医学解决临床问题的局限性造成某些疗法虽有充分证据证明有效，却长期未被采用。另一些疗法根本无效，甚至有害，却长期应用。证据可获得性：循证医学有助于培养当代医生通过不同的临床学习方法得到知识更新。循证医学34一种是通过学习和掌握进行循证医学的方法，自己进行系统综述，为他人提供最佳证据。另一种是查寻他人进行循证医学研究的结果，加以应用。循证医学35循证医学产生的背景人类疾病谱发生变化威胁人类健康的一些重要疾病已由单因素逐步转变为多因素疾病。许多传染性疾病得到控制，在人类疾病死亡谱上由过去以传染性疾病占首位，现已经转变为肿瘤、糖尿病等多因素疾病为主要致死性疾病。循证医学36医疗资源有限：各国用于国民的医疗费用不断加大，面对医疗费用的增长与国民医疗保健的需求，呼吁医疗成本—效果最优化。证据结论不一致同一疾病往往出现大量单中心及多中心RCT临床试验。这多中心临床试验所得出的结论有所不同，怎样判断其疗效？同一干预措施，出现不同结论，如何选择？医疗模式的转变从“以疾病为中心”转为“以人为中心”。循证医学37太多选择，难以选择临床新药越来越多，同一疾病的临床研究报道更是多不胜举，这一切使得临床医生很难做出循证决策，病人更是难以知情选择。医疗事故责任举证倒置有了循证医学的最佳证据，医生就可以在医疗