2012-8-20医院处方点评管理规范

《医院处方点评管理规范(试行)》卫生部关于印发医院处方点评管理规范（试行）》的通知卫医管发〔2010〕28号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，卫生部部属（管）医院：为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，我部组织制定了《医院处方点评管理规范（试行）》。现印发给你们，请参照执行。二〇一〇年二月十日处方点评的依据处方管理办法医疗机构药事管理管理规定《医院处方点评管理规范(试行)》根据《处方管理办法》的规定2007年2月14日发布了《处方管理办法》第四十四条：医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。第四十五条规定了对“超常处方”的监管处罚办法医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。“处方标准”处方书写规则处方内容：前记、正文、后记处方颜色：普通及精二：白色；急诊：黄色；儿科：淡绿色；麻精一：淡红色“处方评价表”规定了“处方评价表”评价与填表说明《药事管理规定》第二十条：医疗机构应当建立临床用药监测、评价和超常预警制度，对药物临床使用安全性、有效性和经济性进行监测、分析、评估，实施处方和用药医嘱点评与干预。医院处方点评管理规范(试行)一二三四六监督管理处方点评的结果总则组织管理处方点评的实施五点评结果的应用与持续改进总则立法依据药品管理法处方管理办法执业医师法医疗机构管理条例实施处方点评的目的：发现处方或用药医嘱中存在的问题，实施干预措施，达到改进与提高的目的。规范医师处方和药师调剂的医疗行为，提高处方质量促进合理用药，保障患者用药权益逐步从“事后点评”提升到“事前认真审核处方”最终目的：提高医疗质量，保障医疗安全体现医药卫生事业是重大的民生工程。第二条：明确处方点评定位：包括处方审查和药物使用评价（DUE）对处方书写规范性与药物临床使用适宜性进行评价适宜性适应证、药物选择、给药途径、用法用量、相互作用、配伍禁忌“药物使用评价”概念是连续的、系统的和标准化的药物应用评价系统对医师处方（用药医嘱单）、药师调剂、护士给药和患者药品使用进行规范、持续的评价药物使用评价的目的：促进、优化药物治疗保证药物治疗与临床诊疗指南或临床路径相符合促进药物临床应用的正确、适宜防范药源性疾病的发生促进医务人员或患者采取优化治疗措施加强医务人员在药品临床使用中的责任感抑制药物治疗费用，合理使用卫生资源处方点评的步骤确定职责任务确定评价的范围与目标建立药物使用评价标准实施动态监测、收集数据数据分析反馈、干预、改进、公布点评结果及超常预警检查评估结果与后续追踪改进情况处方点评与药物使用评价应注意须有医院领导支持与委托要依据有关规章制度与技术规范要依靠广大医务人员支持和参与药物使用评价核心是干预和持续改进对发现的问题不宜过度强调“处罚”不宜用—药物滥用；宜用—不合理用药、用药不适宜等处方点评医院层面的责任医院应组织管理、规范医师处方和药师调剂行为医院应落实处方审核、调配、校对发药和用药交待有关规定，把规范调剂工作的责任提高到医院领导层面，提供人力、物力支持对医务人员进行持续的合理用药知识培训与教育医院应制订处方开具和药品调剂持续改进与落实措施。（三）处方点评的组织管理药物与治疗学委员会（组）医疗质量管理委员会为处方点评工作提供专业技术咨询某案例用药是否适宜有争议时，由点评专家组裁定医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理（医务、门诊、护理、感染管理）等多学科专家和管理部门领导具有较丰富的用药经验和合理用药知识具备相应的专业技术任职资格组织结构领导机构处方点评专家组处方点评工作小组第七条：规定处方点评由药学部门具体负责，应成立处方点评小组处方点评小组主要成员：调剂药师处方点评主要是调剂师的职责处方点评中发现用药问题，说明调剂工作的缺陷与不足第八条：规定点评小组药师资质：技术水平：系统药学专业知识；较丰富药物合理应用知识获得信息能力：具有获得新药和临床正确、适宜使用药物新知识的能力熟悉相关的药事法律法规有交流沟通技能实践经验：有较丰富临床用药经验药学专业技术职务任职资格：二级以上医院主管药师以上；其他医院药师以上医师也参与处方点评（四）处方点评的实施点评原则科学、公正、务实抽样方法点评范围与内容•门急诊：≮1‰，且绝对数不少于100张•病区：≮1%，且绝对数不少于30张•抗菌药物、激素、中药注射剂、围手术期用药、肿瘤用药等三级以上医院应当逐步建立健全专项处方点评制度第十条：规定处方点评实施办法点评小组按已确定的抽样办法抽取处方或病历门急诊处方点评结果填写“处方点评工作表”病房（区）以每位患者病历为依据对用药医嘱进行综合点评病房（区）点评工作表，可根据本医院实际情况，参考“处方点评工作表”自行设计处方点评与填写的“处方点评工作表”应当真实反应本医院临床用药的实际情况第十一条：规定了专项处方点评目的：对临床用药中存在的缺陷，寻找规律牲的问题、提出改进对策，提升临床用药质量，促进药物合理应用，节省卫生资源。实际是药物临床使用评价专项点评选题：可按某类或某一药物、或者某一疾病的用药为中心，进行调研与专项点评要重视超药品说明书用药问题规定三级以上医院要实行“专项处方点评”，建议二级医院也应学会和开展“专项处方点评”医院对超药品说明书用药应有规定说明书有法律性，故规定临床用药要按说明书我国有较多说明书编写不够规范医院对已成常规性的超说明书用药应有规定要有权威的循证医学依据要经药事管理委员会和伦理委员会讨论同意写入本院“药品处方集”使用时对患者要实行告知第十二条：规定了处方点评工作应坚持的基本原则：坚持科学、公正、实事求是的原则处方点评要有完整的书面记录，并要坚持客观、准确的原则每次处方点评后应有小结，至少每年应进行一次较全面的总结对不规范处方和不合理用药情况，应有医疗管理部门通知当事人和所在临床科室或药学部门药学部门要关注自身存在的不足、特别是调剂工作中存在的问题第十三条：规定了点评后发现问题的上报部门上报医疗管理部门：主要是医务部处（科）、门诊部，以及护理部（护士用药中的问题）上报药学部门：本部门存在的问题，进行干预、纠正；在药学专业技术上为医疗管理部门和临床科室提供支持和咨询第十四条：规定医院应探索利用和建立电子信息处方点评系统，逐步实现处方点评自动化处方点评的结果处方点评结果分为合理处方和不合理处方不规范处方不合理处方用药不适宜处方超常处方处方点评的结果—不规范处方有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（六）未使用药品规范名称开具处方的；（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；处方点评的结果—不规范处方有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。遴选的药品重复给药剂型或给药途径无正当理由不首选国家基本药物联合用药用法、用量适应证配伍或相互作用用药不适宜处方超常处方无适应证用药开具高价药超说明书用药开具2种以上药理作用相同药物无正当理由医疗机构用药监测平台（系统）定期监测分析、评估、报告药事管理委员会医疗质量管理部门（人）决策药剂科技术分析行政干预+技术干预再评价、持续改进点评结果的应用与持续改进监督管理定期考核不合格医师，离岗参加培训因处方不合理对患者造成严重损害的医师或药师，卫生行政部门应当依法给予相应处罚医院因不合理用药对患者造成损害的，按照相关法律、法规处理各级卫生行政部门应当加强对辖区内医院处方点评工作的监督管理，对不按规定开展处方点评工作的医院应当责令改正开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施不合格药师，采取教育培训、批评等措施处方点评工作表医疗机构名称：点评人：填表日期：序号处方日期年龄诊断药品品种抗菌药注射剂国家基本药物品种数药品通用名数处方金额处方医师审核、调配药师核对、发药药师是否合理(0/1)存在问题(代码)12345………………总计A=C=E=G=I=K=O=平均B=L=P=％D=F=H=J=注：1.有＝1无＝0；结果保留小数点后一位。A：用药品种总数；B：平均每张处方用药品种数=A/处方总数；C：使用抗菌药的处方数；D：抗菌药使用百分率=C/处方总数；E：使用注射剂的处方数；F：注射剂使用百分率=E/处方总数；G：处方中基本药物品种总数；H：国家基本药物占处方用药的百分率=G/A；I：处方中使用药品通用名总数；J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额；L：平均每张处方金额＝K/处方总数。O：合理处方总数P：合理处方百分率：O/处方总数2.存在问题代码（1）不规范处方：1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11.单张门急诊处方超过五种药品的；1-12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;1-15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。（2）用药不适宜处方：1-1.适应证不适宜的；1-2.遴选的药品不适宜的；1-3.药品剂型或给药途径不适宜的；1-4.无正当理由不首选国家基本药物的；1-5.用法、用量不适宜的；1-6.联合用药不适宜的；1-7.重复给药的；1-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；1-9.其它用药不适宜情况的。（3）出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方：1-1.无适应证用药；1-2.无正当理由开具高价药的；1-3.无正当理由超说明书用药的；1-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。药学部处方干预登记表编号：患者姓名：性别：年龄：科别：登记号或病历号：登