中西医结合妇产科学(完结)

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1第10章妊娠病1、妊娠病的定义:发生与妊娠有关的疾病,称~,亦称胎前病2、发病机制:①阴血亏虚;②气机阻滞;③脾肾虚损;④冲气上逆3、妊娠病治疗原则,以胎元正常与否为前提1)胎元正常者,治病与安胎并举2)胎元不正,胎堕难留,或胎死不下,或孕妇有病不宜继续妊娠者,宜从速下胎益母4、诊治过程中需注意1)首先确定妊娠2)辨明母病胎病3)选方用药须时刻顾护胎元一、妊娠剧吐(中医:恶阻、子病、病儿、阻病)1、定义:早孕反应严重,恶心,呕吐频繁,不能进食,以致发生体液及电解质代谢紊乱,甚至威胁生命时,称为妊娠剧吐2、临床表现:在停经6周左右出现,呕吐频繁或食入即吐3、中医主要发病机制是:冲气上逆,胃失和降4、终止妊娠指征:①持续性黄疸;②持续蛋白尿;③体温升高(持续在38℃以上)④心动过速(≥120次/分);⑤伴发Wernicke脑病等5、中医治疗大法:调气和中,降逆止呕6、辨证论治证型临床表现治法方药脾胃虚弱呕吐清涎或食物,甚至食入即吐,脘腹胀闷,不思饮食健脾和中,降逆止呕香砂六君子汤肝胃不和呕吐酸水或苦水,口干口苦,胸胁胀满,嗳气叹息清肝和胃,降逆止呕橘皮竹茹汤痰湿阻滞呕吐痰涎,口中淡腻,或心悸气短,或四肢倦怠化痰除湿,降逆止呕小半夏加茯苓汤气阴两亏呕吐剧烈,严重者呕吐物混血,形体消瘦,尿少便秘益气养阴,和胃止呕生脉散合增液汤二、流产(中医:根据发病的不同时间—堕胎、小产、暗产;根据临床表现—妊娠腹痛、胎漏、胎动不安等)1、定义:指妊娠不足28周,胎儿体重不足1000克而终止者2、根据流产发生的时间分为:1)早期流产:妊娠<12周(流血→(或)下腹痛→妊娠物排出)2)晚期流产:12周≤妊娠<28周(腹阵痛→流血→胎儿排出)3、中医的病名1)堕胎:指妊娠12周以内,胚胎自然殒堕者2)小产:指妊娠12~28周之间,胎儿已成形而自然殒堕者3)暗产:指妊娠1个月,不知其已受孕而伤堕者4、西医病因包括:胎元、母体两个方面5、中医胎漏、胎动不安主要病机:冲任损伤,胎元不固;滑胎的主要病机:冲任损伤或胎元不健6、流产的类型及临床表现,根据流产的不同阶段可分为:1)先兆流产:妊娠28周前,出现阴道少量流血或/和下腹痛,子宫颈口未开,胎膜未破,妊娠物尚未排出者①胎漏:指妊娠期阴道少量流血,时下时止,或淋漓不断,而无腰酸腹痛者②胎动不安:指妊娠期间出现腰酸腹痛,胎动下坠,或阴道少量流血者③妊娠腹痛(胞阻):指妊娠期间,出现以小腹疼痛为主证者2)难免流产(不可避免流产):指流产已不可避免,如阴道流血增加,阵发性腹痛加重,子宫颈口已开,或阴道流液(胎膜已破)等,多由先兆流产发展而来3)不全流产:指妊娠物部分排出,尚有部分残留于子宫腔内,或嵌顿于子宫颈口,致使流血持续不止,甚至发生失血性休克,多由难免流产发展而来4)完全流产:指妊娠物已全部排出,阴道流血逐渐停止,腹痛逐渐消失7、特殊类型的流产1)稽留流产(过期流产):指胚胎或胎儿在子宫内已死亡,尚未自然排出者,妇科检查:子宫颈口未开①胎死不下:指胎死胞中,历时过久,不能自行产出者2)习惯性流产:指自然流产连续发生3次或3次以上者,每次流产多发生于同一妊娠月份①滑胎:指堕胎或小产连续发生3次以上者先兆流产→继续妊娠难免流产→完全流产不全流产流产从开始发展到终结,是一个连续过程,根据不同的阶段给予不同的诊断名称以示区别23)感染性流产(流产感染):指流产合并生殖器感染8、辨证论治治疗原则:治病与安胎并举证型临床表现治法方药先兆流产(原则:安胎)肾虚妊娠早中期,小腹隐痛,腰骶酸楚,头晕耳鸣,两膝酸软,舌淡苔白,脉沉细滑尺弱补肾健脾,益气安胎寿胎丸气血虚弱妊娠早中期,小腹下坠隐痛,面色苍白或萎黄,神疲倦怠,腰酸益气养血,固肾安胎胎元饮血热实热:妊娠早中期,小腹作痛,面赤唇红,口干口渴清热凉血,止血安胎清热安胎饮虚热:妊娠早中期,腰酸,小腹坠痛,五心烦热,潮热盗汗滋阴清热,养血安胎保阴煎血瘀少腹宿有癥块,或小腹疼痛拒按,甚则腰酸胎动下坠祛瘀消癥,固冲安胎桂枝茯苓丸合寿胎丸外伤妊娠期间,外伤后小腹疼痛,腰酸,阴道少量流血益气养血,固肾安胎圣愈汤难免流产、不全流产、稽留流产(原则:下胎益母)习惯性流产(原则:以补益为主)未孕前应补肾健脾,益气养血,调固冲任;孕后即应进行保胎治疗肾气亏虚屡孕屡堕,精神萎靡,头晕耳鸣,腰膝酸软,夜尿多补肾益气,固摄安胎补肾固冲丸气血虚弱屡孕屡堕,身体虚弱,面色苍白或萎黄,神疲乏力益气补血,固冲安胎泰山磐石散阴虚血热屡孕屡堕,五心烦热,失眠多梦,潮热盗汗,颧赤唇红滋阴清热,凉血安胎加减一阴煎三、异位妊娠(常见急腹症之一)1、定义:凡受精卵在子宫体腔以外着床发育,称为“异位妊娠”,习称“宫外孕”,两者含义稍有不同2、西医输卵管妊娠最常见的原因:输卵管炎症3、最常见的异位妊娠:输卵管妊娠(壶腹部)4、临床表现1)症状①停经:多数患者有停经史②腹痛:A.早期可出现一侧下腹隐痛或酸胀感B.发生输卵管妊娠流产或破裂时,可有一侧下腹部撕裂样疼痛,伴恶心、呕吐,或有肛门坠胀感C.内出血多时,疼痛可扩散至全腹,血液刺激膈肌时,可引起肩胛部放射性疼痛③阴道流血:胚胎死亡后,常有阴道不规则流血,色深褐,量少,一般不超过月经量④晕厥与休克:突然的腹腔内出血,除引起剧烈腹痛外,还可引起晕厥,严重者可引起失血性休克⑤盆腔包块:输卵管妊娠流产或破裂所形成的血肿时间较久者,因血液凝固与周围组织或器官发生粘连形成包块2)体征①一般情况:腹腔内出血较多时,可出现面色苍白,脉搏增快而细弱,血压下降等②腹部检查:可出现下腹压痛、反跳痛、轻度肌紧张;内出血较多时,腹部叩诊可有移动性浊音;当输卵管妊娠流产或破裂所形成当血肿时间较久时,因血液凝固与周围组织或器官发生粘连时,则可于下腹部触及包块③盆腔检查:阴道内常有少量血;子宫颈可有紫蓝着色,举摆痛,或后穹隆饱满;子宫略大而软,或有漂浮感,于子宫一侧或其后方,可触及包块或触痛5、诊断:病史+临床表现+辅助检查(腹腔镜检查已作为异位妊娠诊断的金标准)辅助检查:尿HCG阳性,血HCG升高,超声检查子宫内无妊娠囊样回声,子宫一侧或后方可有包块,盆腔积液6、治疗1)手术治疗适应症:①停经时间较长,疑为输卵管间质部或残角子宫妊娠;②内出血多,生命体征不稳定③妊娠试验持续阳性,包块继续长大,保守治疗无效者;④愿意同时施行绝育者;⑤随诊不可靠者2)非手术疗法即药物治疗,药物治疗须符合下列条件:①输卵管妊娠包块直径≤4cm;②输卵管妊娠未破裂;③无明显内出血;④血β-HCG2000U/L⑤要求保留生育能力者西药给黄体酮或维生素E37、中医病因病机:主要为少腹血瘀实证,治疗以活血化瘀为主8、辨证论治证型临床表现治法方药未破损型停经后可有早孕反应,或下腹一侧隐痛,妇科检查一侧附件有软性包块,有压痛,尿妊娠实验阳性,脉弦滑活血化瘀,消癥杀胚宫外孕Ⅱ号方已破损型休克型:突发下腹剧痛,面色苍白,四肢厥逆,冷汗淋漓,脉微欲绝或细数无力,血压下降或不稳,并有腹部及妇科检查体征回阳救脱,活血祛瘀生脉散合宫外孕Ⅰ号方不稳定型:腹痛拒按,压痛及反跳痛,逐渐减轻,或可触及包块,阴道少量流血,血压平稳,脉细缓活血祛瘀宫外孕Ⅰ号方包块型:腹腔血肿包块形成,腹痛逐渐减轻,可有下腹坠胀或便意感,阴道流血渐停止,盆腔可触及不规则包块活血化瘀,消癥散结宫外孕Ⅱ号方四、妊娠期高血压疾病(中医:子肿、子晕、子痫)1、定义:妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病,多发生于妊娠20周以后。临床主要表现为高血压、水肿、蛋白尿,严重时出现抽搐、昏迷、心肾衰竭,甚至母婴死亡。是孕产妇及围产儿死亡的重要原因2、子肿:即妊娠肿胀,指妊娠中晚期,肢体面目发生肿胀者3、子晕:即妊娠眩晕,指妊娠中晚期,头晕目眩,或伴面浮肢肿,甚至昏眩欲厥者4、子癎:即妊娠癎证,指妊娠中晚期、或临产时、或新产后,眩晕头痛,突然昏不知人,两目上视,牙关紧闭,四肢抽搐,腰背反张,少顷可醒,醒后复发,甚则昏迷不醒者5、病理生理变化:全身小动脉痉挛是本病的基本病变6、分类与临床表现1)妊娠期高血压:血压≥140/90mmHg,妊娠期首次出现,并于产后12周恢复正常;尿蛋白(-);患者可伴有上腹部不适或血小板减少,产后方可确诊2)子痫前期①轻度:BP≥140/90mmHg,孕20周以后出现;尿蛋白≥300mg/24h或(+);可伴有上腹部不适、头痛等症状②重度:BP≥160/110mmHg;尿蛋白≥2.0g/24h或(++);血肌酐>106umol/L;血LDH升高;血ALT或AST升高;持续性头痛、视觉障碍及上腹部不适3)子痫:子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释4)慢性高血压并发子痫前期:高血压孕妇妊娠20周以前无蛋白尿,若20周以后出现蛋白尿≥300mg/24h,或20周前尿蛋白突然增加,血压进一步升高,或血小板<100×109/L5)妊娠合并慢性高血压:BP≥140/90mmHg,孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后7、西医治疗1)妊娠期高血压:①休息;②左侧卧位;③饮食;④监护;⑤镇静2)子痫前期:治疗原则为:解痉、镇静、降压、扩容、利尿,适时终止妊娠①休息;②镇静药物—地西泮;③解痉药物:首选硫酸镁;④降压药物;⑤利尿;⑥扩容;⑦适时终止妊娠硫酸镁毒性反应:治疗有效血清镁离子浓度为1.7~3mmol/L,若高于3mmol/L,即可发生中毒症状。首先表现为膝腱反射消失,继之肌张力减退,呼吸抑制,严重者可突然心跳停止出现镁中毒时,可用钙剂解毒,可静脉注射10%的葡萄糖酸钙10ml3)子痫的处理:①控制抽搐;②血压过高时给予降压药;③纠正缺氧和酸中毒;④抽搐控制后终止妊娠;⑤护理;⑥严密观察病情,及早发现及处理并发症8、辨证论治证型临床表现治法方药脾虚妊娠中晚期,面目肢体浮肿,或遍及全身,皮薄而光亮+脾虚证健脾渗湿,行水消肿全生白术散肾虚妊娠中晚期,面浮肢肿,下肢尤甚,皮薄而光亮,按之凹陷温肾扶阳,化气行水真武汤气滞妊娠中晚期,肿胀先自脚起,渐及于腿,头晕胀痛,胸闷胁胀理气行滞,除湿消肿正气天香散4阴虚肝旺妊娠中晚期,头晕目眩,多梦易惊,耳鸣,心悸怔忡,颜面潮红滋阴养血,平肝潜阳杞菊地黄丸脾虚肝旺妊娠中晚期,面浮肢肿逐渐加重,头昏如眩冒状,纳少便溏健脾利湿,平肝潜阳半夏白术天麻汤肝风内动妊娠后期、产时或新产后,头痛眩晕,突发四肢抽搐,两目上视,牙关紧闭,甚至昏不知人滋阴清热,平肝熄风羚角钩藤汤痰火上扰妊娠晚期或分娩时,头晕头重,卒然昏不知人,气粗痰鸣清热豁痰,熄风开窍牛黄清心丸五、胎儿生长受限(中医:胎萎不长)1、定义:由于病理原因造成胎儿的生长未能达到其潜在应有的生长速率,出生体重低于同孕龄同性别胎儿平均体重的两个标准差或第10百分位数,或足月胎儿出生体重小于2500g2、西医病因:母体因素最常见3、中医常见病因病机:肾气亏虚、气血虚弱、阴虚血热、胞宫虚寒4、诊断:1)病史:必须准确确定胎龄,有危险因素2)临床表现:子宫底高度和孕期不符,明显小于妊娠月份,胎动、胎心较弱。宫高腹围值连续3周均在10百分数以下者为筛选胎儿生长受限指标,预测准确率达85%以上3)B型超声:是判断胎儿生长受限的关键步骤5、辨证论治证型临床表现治法方药肾气亏虚妊娠中晚期,腹形小于妊娠月份,胎儿存活,头晕耳鸣+肾气虚补肾益气,填精养胎寿胎丸合温土毓麟汤气血虚弱妊娠中晚期,腹形明显小于妊娠月份,胎儿存活,神疲懒言益气养血,滋养胎元胎元饮合寿胎丸阴虚血热妊娠中晚期,腹形明显小于妊娠月份,胎儿存活,舌红少苔,脉细数清热凉血,养阴安胎保阴煎胞宫虚寒妊娠中晚期,腹形明显小于妊娠月份,胎儿存活,腰腹冷痛,四肢不温温肾扶阳,养血育胎长胎白术散六、前置胎盘(中医:胎漏)1、定义:妊娠28周后,胎盘全部或部分附着于子宫下段,甚至胎盘下缘达到或覆盖子宫颈内口,其位置低于胎先露时,称为~2、前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一3、以胎盘边缘与子宫颈内口的关系,将前置胎盘分为3种类型:1)完全性前置胎盘2)部分性前置胎盘3)边缘性前置胎盘完全部分边缘4、临床表现1)症状:主要表现为妊娠晚期
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