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1第10章妊娠病1、妊娠病的定义：发生与妊娠有关的疾病，称~，亦称胎前病2、发病机制：①阴血亏虚；②气机阻滞；③脾肾虚损；④冲气上逆3、妊娠病治疗原则，以胎元正常与否为前提1）胎元正常者，治病与安胎并举2）胎元不正，胎堕难留，或胎死不下，或孕妇有病不宜继续妊娠者，宜从速下胎益母4、诊治过程中需注意1）首先确定妊娠2）辨明母病胎病3）选方用药须时刻顾护胎元一、妊娠剧吐（中医：恶阻、子病、病儿、阻病）1、定义：早孕反应严重，恶心，呕吐频繁，不能进食，以致发生体液及电解质代谢紊乱，甚至威胁生命时，称为妊娠剧吐2、临床表现：在停经6周左右出现，呕吐频繁或食入即吐3、中医主要发病机制是：冲气上逆，胃失和降4、终止妊娠指征：①持续性黄疸；②持续蛋白尿；③体温升高（持续在38℃以上）④心动过速（≥120次/分）；⑤伴发Wernicke脑病等5、中医治疗大法：调气和中，降逆止呕6、辨证论治证型临床表现治法方药脾胃虚弱呕吐清涎或食物，甚至食入即吐，脘腹胀闷，不思饮食健脾和中，降逆止呕香砂六君子汤肝胃不和呕吐酸水或苦水，口干口苦，胸胁胀满，嗳气叹息清肝和胃，降逆止呕橘皮竹茹汤痰湿阻滞呕吐痰涎，口中淡腻，或心悸气短，或四肢倦怠化痰除湿，降逆止呕小半夏加茯苓汤气阴两亏呕吐剧烈，严重者呕吐物混血，形体消瘦，尿少便秘益气养阴，和胃止呕生脉散合增液汤二、流产（中医：根据发病的不同时间—堕胎、小产、暗产；根据临床表现—妊娠腹痛、胎漏、胎动不安等）1、定义：指妊娠不足28周，胎儿体重不足1000克而终止者2、根据流产发生的时间分为：1）早期流产：妊娠＜12周（流血→(或)下腹痛→妊娠物排出）2）晚期流产：12周≤妊娠＜28周（腹阵痛→流血→胎儿排出）3、中医的病名1）堕胎：指妊娠12周以内，胚胎自然殒堕者2）小产：指妊娠12~28周之间，胎儿已成形而自然殒堕者3）暗产：指妊娠1个月，不知其已受孕而伤堕者4、西医病因包括：胎元、母体两个方面5、中医胎漏、胎动不安主要病机：冲任损伤，胎元不固；滑胎的主要病机：冲任损伤或胎元不健6、流产的类型及临床表现，根据流产的不同阶段可分为：1）先兆流产：妊娠28周前，出现阴道少量流血或/和下腹痛，子宫颈口未开，胎膜未破，妊娠物尚未排出者①胎漏：指妊娠期阴道少量流血，时下时止，或淋漓不断，而无腰酸腹痛者②胎动不安：指妊娠期间出现腰酸腹痛，胎动下坠，或阴道少量流血者③妊娠腹痛（胞阻）：指妊娠期间，出现以小腹疼痛为主证者2）难免流产（不可避免流产）：指流产已不可避免，如阴道流血增加，阵发性腹痛加重，子宫颈口已开，或阴道流液（胎膜已破）等，多由先兆流产发展而来3）不全流产：指妊娠物部分排出，尚有部分残留于子宫腔内，或嵌顿于子宫颈口，致使流血持续不止，甚至发生失血性休克，多由难免流产发展而来4）完全流产：指妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失7、特殊类型的流产1）稽留流产（过期流产）：指胚胎或胎儿在子宫内已死亡，尚未自然排出者，妇科检查：子宫颈口未开①胎死不下：指胎死胞中，历时过久，不能自行产出者2）习惯性流产：指自然流产连续发生3次或3次以上者，每次流产多发生于同一妊娠月份①滑胎：指堕胎或小产连续发生3次以上者先兆流产→继续妊娠难免流产→完全流产不全流产流产从开始发展到终结，是一个连续过程，根据不同的阶段给予不同的诊断名称以示区别23）感染性流产（流产感染）：指流产合并生殖器感染8、辨证论治治疗原则：治病与安胎并举证型临床表现治法方药先兆流产（原则：安胎）肾虚妊娠早中期，小腹隐痛，腰骶酸楚，头晕耳鸣，两膝酸软，舌淡苔白，脉沉细滑尺弱补肾健脾，益气安胎寿胎丸气血虚弱妊娠早中期，小腹下坠隐痛，面色苍白或萎黄，神疲倦怠，腰酸益气养血，固肾安胎胎元饮血热实热：妊娠早中期，小腹作痛，面赤唇红，口干口渴清热凉血，止血安胎清热安胎饮虚热：妊娠早中期，腰酸，小腹坠痛，五心烦热，潮热盗汗滋阴清热，养血安胎保阴煎血瘀少腹宿有癥块，或小腹疼痛拒按，甚则腰酸胎动下坠祛瘀消癥，固冲安胎桂枝茯苓丸合寿胎丸外伤妊娠期间，外伤后小腹疼痛，腰酸，阴道少量流血益气养血，固肾安胎圣愈汤难免流产、不全流产、稽留流产（原则：下胎益母）习惯性流产（原则：以补益为主）未孕前应补肾健脾，益气养血，调固冲任；孕后即应进行保胎治疗肾气亏虚屡孕屡堕，精神萎靡，头晕耳鸣，腰膝酸软，夜尿多补肾益气，固摄安胎补肾固冲丸气血虚弱屡孕屡堕，身体虚弱，面色苍白或萎黄，神疲乏力益气补血，固冲安胎泰山磐石散阴虚血热屡孕屡堕，五心烦热，失眠多梦，潮热盗汗，颧赤唇红滋阴清热，凉血安胎加减一阴煎三、异位妊娠（常见急腹症之一）1、定义：凡受精卵在子宫体腔以外着床发育，称为“异位妊娠”，习称“宫外孕”，两者含义稍有不同2、西医输卵管妊娠最常见的原因：输卵管炎症3、最常见的异位妊娠：输卵管妊娠（壶腹部）4、临床表现1）症状①停经：多数患者有停经史②腹痛：A.早期可出现一侧下腹隐痛或酸胀感B.发生输卵管妊娠流产或破裂时，可有一侧下腹部撕裂样疼痛，伴恶心、呕吐，或有肛门坠胀感C.内出血多时，疼痛可扩散至全腹，血液刺激膈肌时，可引起肩胛部放射性疼痛③阴道流血：胚胎死亡后，常有阴道不规则流血，色深褐，量少，一般不超过月经量④晕厥与休克：突然的腹腔内出血，除引起剧烈腹痛外，还可引起晕厥，严重者可引起失血性休克⑤盆腔包块：输卵管妊娠流产或破裂所形成的血肿时间较久者，因血液凝固与周围组织或器官发生粘连形成包块2）体征①一般情况：腹腔内出血较多时，可出现面色苍白，脉搏增快而细弱，血压下降等②腹部检查：可出现下腹压痛、反跳痛、轻度肌紧张；内出血较多时，腹部叩诊可有移动性浊音；当输卵管妊娠流产或破裂所形成当血肿时间较久时，因血液凝固与周围组织或器官发生粘连时，则可于下腹部触及包块③盆腔检查：阴道内常有少量血；子宫颈可有紫蓝着色，举摆痛，或后穹隆饱满；子宫略大而软，或有漂浮感，于子宫一侧或其后方，可触及包块或触痛5、诊断：病史+临床表现+辅助检查（腹腔镜检查已作为异位妊娠诊断的金标准）辅助检查：尿HCG阳性，血HCG升高，超声检查子宫内无妊娠囊样回声，子宫一侧或后方可有包块，盆腔积液6、治疗1）手术治疗适应症：①停经时间较长，疑为输卵管间质部或残角子宫妊娠；②内出血多，生命体征不稳定③妊娠试验持续阳性，包块继续长大，保守治疗无效者；④愿意同时施行绝育者；⑤随诊不可靠者2）非手术疗法即药物治疗，药物治疗须符合下列条件：①输卵管妊娠包块直径≤4cm；②输卵管妊娠未破裂；③无明显内出血；④血β-HCG2000U/L⑤要求保留生育能力者西药给黄体酮或维生素E37、中医病因病机：主要为少腹血瘀实证，治疗以活血化瘀为主8、辨证论治证型临床表现治法方药未破损型停经后可有早孕反应，或下腹一侧隐痛，妇科检查一侧附件有软性包块，有压痛，尿妊娠实验阳性，脉弦滑活血化瘀，消癥杀胚宫外孕Ⅱ号方已破损型休克型：突发下腹剧痛，面色苍白，四肢厥逆，冷汗淋漓，脉微欲绝或细数无力，血压下降或不稳，并有腹部及妇科检查体征回阳救脱，活血祛瘀生脉散合宫外孕Ⅰ号方不稳定型：腹痛拒按，压痛及反跳痛，逐渐减轻，或可触及包块，阴道少量流血，血压平稳，脉细缓活血祛瘀宫外孕Ⅰ号方包块型：腹腔血肿包块形成，腹痛逐渐减轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道流血渐停止，盆腔可触及不规则包块活血化瘀，消癥散结宫外孕Ⅱ号方四、妊娠期高血压疾病（中医：子肿、子晕、子痫）1、定义：妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，多发生于妊娠20周以后。临床主要表现为高血压、水肿、蛋白尿，严重时出现抽搐、昏迷、心肾衰竭，甚至母婴死亡。是孕产妇及围产儿死亡的重要原因2、子肿：即妊娠肿胀，指妊娠中晚期，肢体面目发生肿胀者3、子晕：即妊娠眩晕，指妊娠中晚期，头晕目眩，或伴面浮肢肿，甚至昏眩欲厥者4、子癎：即妊娠癎证，指妊娠中晚期、或临产时、或新产后，眩晕头痛，突然昏不知人，两目上视，牙关紧闭，四肢抽搐，腰背反张，少顷可醒，醒后复发，甚则昏迷不醒者5、病理生理变化：全身小动脉痉挛是本病的基本病变6、分类与临床表现1）妊娠期高血压：血压≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白(-)；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊2）子痫前期①轻度：BP≥140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白≥300mg/24h或(+)；可伴有上腹部不适、头痛等症状②重度：BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或(++)；血肌酐＞106umol/L；血LDH升高；血ALT或AST升高；持续性头痛、视觉障碍及上腹部不适3）子痫：子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释4）慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠20周以前无蛋白尿，若20周以后出现蛋白尿≥300mg/24h，或20周前尿蛋白突然增加，血压进一步升高，或血小板＜100×109/L5）妊娠合并慢性高血压：BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后7、西医治疗1）妊娠期高血压：①休息；②左侧卧位；③饮食；④监护；⑤镇静2）子痫前期：治疗原则为：解痉、镇静、降压、扩容、利尿，适时终止妊娠①休息；②镇静药物—地西泮；③解痉药物：首选硫酸镁；④降压药物；⑤利尿；⑥扩容；⑦适时终止妊娠硫酸镁毒性反应：治疗有效血清镁离子浓度为1.7~3mmol/L，若高于3mmol/L，即可发生中毒症状。首先表现为膝腱反射消失，继之肌张力减退，呼吸抑制，严重者可突然心跳停止出现镁中毒时，可用钙剂解毒，可静脉注射10％的葡萄糖酸钙10ml3）子痫的处理：①控制抽搐；②血压过高时给予降压药；③纠正缺氧和酸中毒；④抽搐控制后终止妊娠；⑤护理；⑥严密观察病情，及早发现及处理并发症8、辨证论治证型临床表现治法方药脾虚妊娠中晚期，面目肢体浮肿，或遍及全身，皮薄而光亮+脾虚证健脾渗湿，行水消肿全生白术散肾虚妊娠中晚期，面浮肢肿，下肢尤甚，皮薄而光亮，按之凹陷温肾扶阳，化气行水真武汤气滞妊娠中晚期，肿胀先自脚起，渐及于腿，头晕胀痛，胸闷胁胀理气行滞，除湿消肿正气天香散4阴虚肝旺妊娠中晚期，头晕目眩，多梦易惊，耳鸣，心悸怔忡，颜面潮红滋阴养血，平肝潜阳杞菊地黄丸脾虚肝旺妊娠中晚期，面浮肢肿逐渐加重，头昏如眩冒状，纳少便溏健脾利湿，平肝潜阳半夏白术天麻汤肝风内动妊娠后期、产时或新产后，头痛眩晕，突发四肢抽搐，两目上视，牙关紧闭，甚至昏不知人滋阴清热，平肝熄风羚角钩藤汤痰火上扰妊娠晚期或分娩时，头晕头重，卒然昏不知人，气粗痰鸣清热豁痰，熄风开窍牛黄清心丸五、胎儿生长受限（中医：胎萎不长）1、定义：由于病理原因造成胎儿的生长未能达到其潜在应有的生长速率，出生体重低于同孕龄同性别胎儿平均体重的两个标准差或第10百分位数，或足月胎儿出生体重小于2500g2、西医病因：母体因素最常见3、中医常见病因病机：肾气亏虚、气血虚弱、阴虚血热、胞宫虚寒4、诊断：1）病史：必须准确确定胎龄，有危险因素2）临床表现：子宫底高度和孕期不符，明显小于妊娠月份，胎动、胎心较弱。宫高腹围值连续3周均在10百分数以下者为筛选胎儿生长受限指标，预测准确率达85%以上3）B型超声：是判断胎儿生长受限的关键步骤5、辨证论治证型临床表现治法方药肾气亏虚妊娠中晚期，腹形小于妊娠月份，胎儿存活，头晕耳鸣+肾气虚补肾益气，填精养胎寿胎丸合温土毓麟汤气血虚弱妊娠中晚期，腹形明显小于妊娠月份，胎儿存活，神疲懒言益气养血，滋养胎元胎元饮合寿胎丸阴虚血热妊娠中晚期，腹形明显小于妊娠月份，胎儿存活，舌红少苔，脉细数清热凉血，养阴安胎保阴煎胞宫虚寒妊娠中晚期，腹形明显小于妊娠月份，胎儿存活，腰腹冷痛，四肢不温温肾扶阳，养血育胎长胎白术散六、前置胎盘（中医：胎漏）1、定义：妊娠28周后，胎盘全部或部分附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖子宫颈内口，其位置低于胎先露时，称为~2、前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一3、以胎盘边缘与子宫颈内口的关系，将前置胎盘分为3种类型：1）完全性前置胎盘2）部分性前置胎盘3）边缘性前置胎盘完全部分边缘4、临床表现1）症状：主要表现为妊娠晚期