遵循“指南”和“规范”,提高基层高血压防治水平_41233

遵循“指南”和“规范”——提高基层高血压防治水平提纲•我国高血压病的流行和防治现况•高血压测量指南要点•《中国高血压防治指南》2009年基层版解读•高血压药物治疗新进展•基层降压药选用原则及评价标准•高血压患者健康管理人类认识高血压的历史Framingham心脏研究：最早认识到高血压与心脏病的关系1961年认识到高血压与卒中的关系1970年世界卫生组织首次提出高血压阶梯治疗方案1978年JNCII将舒张压作为确诊高血压的和治疗建议的基础1980年JNCV收缩压与舒张压同等重要1992年JNCVII：降压达标对减少各类患者的心血管事件至关重要2003年中国高血压指南：降压达标2005年2010年•高血压是生活方式病•推荐家庭自测血压•多数需要联合用药•高血压管理是国策我国高血压患病率持续增长——全国每年新增高血压患者1000万人单位：%四次全国调查15岁以上人群高血压患病率（%）我国2次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查n=95035615岁n=27202318岁我国15组人群知晓率、治疗率和控制率变化知晓率治疗率控制率近20年来，我国高血压患者的检出、治疗和控制都取得了显著的进步。我国高血压流行病学变化趋势32.4%48.4%22.6%38.5%9.5%2.8%0%10%20%30%40%50%1992-19942004-200526.3%30.2%12.1%24.7%6.1%2.8%0%10%20%30%40%19912002我国高血压患病人数多知晓率/治疗率/控制率低中国每年新增加高血压病患者1000万每5个成年人中就有1人是高血压患者目前我国高血压人数约为2亿中国高血压患者脑卒中发生率高每年新发脑卒中250万人，心肌梗死50万，比例5:1；欧美1:1.高钠低钾膳食是中国人群高血压发病的危险因素农村城市推荐*g/d我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平全国居民营养与健康状况调查2002年*《中国居民膳食指南(2007版)》推荐每日平均钠钾摄入量：中国与日美国中年男性比较钠摄入量钾摄入量中国中国日本日本美国美国245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中国K/Na=0.15日本K/Na=0.23美国K/Na=0.45饮酒量(毫升/月)与高血压患病率(%)1991年全国高血压45万人调查，高血压杂志1995,3:50危险因素：超重和肥胖我国东北地区33个社区的25196例成人的横断面调查：超重/肥胖人群的高血压发生风险是BMI正常人群的2倍和8倍体重指数n高血压发生率(%)OR(95%CI)正常740524.91.0超重388443.72.00(1.80-2.23)肥胖69270.68.28(6.70-10.15)JournalofHypertension2011,29:000–000腰围男性≥90cm或女性≥85cm，发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上我国居民肥胖趋势明显•1992~2002，10年间我国居民–超重率和肥胖率分别上升38.6%和80.6%–超重和肥胖人数增加1亿•2002年居民营养调查–超重＋肥胖率为23.2%，接近总人口的1/4–我国近2亿6千万人超重或肥胖马冠生，李艳平，武阳丰等。中华预防医学杂志2005年9月第39卷第5期：311-315比例%38.6%80.6%1992年2002年国家重视高血压防治1国家医改：高血压纳入社区慢性病管理2国家心血管病中长期规划：-高血压防治为主攻方向、主要内容-高血压是心脑血管病防治的切入点3中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）-高血压规范管理率达到40%-管理人群血压控制率达到60%；中国人群高血压流行情况小结高血压患病率的变化趋势•我国人群50年来高血压患病率呈明显上升趋势•目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5高血压防治现状：•中国高血压患者的总体知晓率、治疗率、控制率分别低于50%、40%和10%高血压发病的重要危险因素：•高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一；•超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素我国高血压流行的两个显著特点：•从南到北，逐渐递增；•脑卒中发病率高•基层医生是防治高血压的主力军提纲•我国高血压病的流行和防治现况•高血压测量指南要点•《中国高血压防治指南》2009年基层版解读•高血压药物治疗新进展•基层降压药选用原则及评价标准•高血压患者健康管理因素测量血压比实际血压收缩压变化舒张压变化病人方面谈话↑17mmHg↑13mmHg寒冷环境↑11mmHg↑8mmHg饮酒3小时内，↑8mmHg3小时内，↑7mmHg技术方面仰卧位↑3mmHg或无变化↓2-5mmHg上臂的位置超过心脏水平10cm↓8mmHg，反之↑8mmHg超过心脏水平10cm↓8mmHg，反之↑8mmHg上臂没有支撑↑2mmHg↑2mmHg袖带太小↓8mmHg↑8mmHg测量者期望偏倚5-10mmHg5-10mmHg影响测量血压的因素McAlisterFA,StrausSE.Measurementofbloodpresssure:anevidencebasedreview.BMJ2001;322:908-911一天不同时间血压变化高血压患者双上肢血压差异SBP≥10mmHg占10%;≥5mmHg占了1%;双上肢血压有差别，应测量血压较高一侧。双下肢血压比上肢血压高，健康青年人高20/16mmHg；踝臂血压指数（ABI）正常位1.0~1.3。0.9提示下肢动脉疾患下肢收缩压低于上臂时，可考虑主动脉缩窄可能四肢血压差异23消除了白大衣性效应；测量次数多、观察误差少；自测血压多数采用电子血压计，不存在水银血压计测量时放气速度、柯氏音辨认等偏差；患者依从性好、很少有安慰剂效应；医务人员有责任进行深入研究和积极引导。家庭血压监测较诊所血压能更准确预测高血压患者的预后，接受降压治疗的患者应在家进行系统的血压监测。自测血压血压水平的定义和分类注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。中国高血压防治指南2010修订版分类收缩压舒张压正常血压≤120和≤80正常高值120～139和/或80～89高血压≥140和/或≥901级高血压（轻）140～159和/或90～992级高血压（中）160～179和/或100～1093级高血压（重）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和≤90提纲•我国高血压病的流行和防治现况•高血压测量指南要点•《中国高血压防治指南》2009年基层版解读•高血压药物治疗新进展•基层降压药选用原则及评价标准•高血压患者健康管理《中国高血压防治指南》2009基层版•总论：–大多数原发性高血压需终身治疗–需长期平稳有效控制血压–达标治疗可降低心脑血管疾病风险–根据心血管总危险和具体情况决定治疗措施提高高血压人群的知晓率、治疗率和控制率降压达标，减少心脑血管病的发生和死亡28血压每升高20/10mmHg，心血管事件风险增加1倍*Individualsaged40-70years,startingatBP115/75mmHg.CV,cardiovascular;SBP,systolicbloodpressure;DBP,diastolicbloodpressure心血管事件的风险SBP/DBP(mmHg)012345678115/75135/85155/95175/1051.LewingtonS,CardiovascularIssuesinAgeingPilots.etal.Lancet.2002;60:1903-19132.TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,AndTreatmentofHighBloodPressure.危险因素和病史血压（mmHg）1级平均5%2级平均10%3级平均22%Ⅰ无其它CVD危险因素低危3%中危5%高危12%Ⅱ1-2个CVD危险因素中危平均5%中危平均11%很高危平均25%Ⅲ≥3个危险因素或靶器官损害（或糖尿病）高危平均8%高危平均15%很高危平均28%Ⅳ并存相关疾病很高危9%很高危14%很高危29%各高血压分级、危险分层的绝对危险影响预后的因素危险因素靶器官的损害（TOD）糖尿病并存的临床情况（ACC）•收缩压和舒张压水平（1~3级）•男性55岁•女性65岁•吸烟•血脂异常TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C3.6mmol/L（140mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）•早发心血管病家族史，一级亲属发病年龄50岁•腹型肥胖或肥胖腹型肥胖腰围男性≥85cm，女性≥80cm肥胖BMI≥28kg/m2•缺乏体力活动•动脉僵硬度（PWV＞12m/s）•左心室肥厚心电图超声心动图：LVMI或X线•动脉壁增厚颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样硬化斑块的超声表现•血清肌酐轻度升高男性115~133mol/L（1.3~1.5mg/dL）女性107~124mol/L（1.2~1.4mg/dL）•微量白蛋白尿尿白蛋白：30~300mg/24h尿白蛋白/肌酐比：男性≥22mg/g（2.5mg/mmol）女性≥31mg/g（3.5mg/mmol）•空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dL）•餐后血糖≥11.1mmol/L（200mg/dL）•脑血管病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作•心脏疾病心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭•肾脏疾病糖尿病肾病肾功受损：（血清肌酐）男性＞133mol/L（1.5mg/dL）女性＞124mol/L（1.4mg/dL）尿蛋白＞300mg/24h•外周血管疾病•视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿危险分层的有关项目要求1基本要求：–危险因素：血压、性别，年龄，吸烟，身高体重/腰围，家族史，体力活动，血脂异常，–病史：脑血管病，心脏病，肾病，周围血管病，眼底出血；糖尿病2常规要求：–靶器官损害：左室肥厚、颈动脉增厚、血肌酐轻高、尿微量蛋白–检查：血压、尿、血钾、肌酐、糖、脂，尿酸、心电图初诊高血压的评估干预流程•.初诊高血压评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压≥140舒张压≥90收缩压140和舒张压90收缩压≥140或舒张压≥90收缩压140和舒张压90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测注明：＊家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg)；CVD:心脑血管病；DM:糖尿病诊室或（家庭*）多次测血压诊室或（家庭*）多次测血压开始生活方式改善标准目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。基本目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。高血压的治疗目标根据我国国情，设定标准与基本两个治疗目标血压目标针对不同人群，细化降压目标值2005年指南2010年指南一般高血压患者140/90140/90•在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。•如能耐受，以上全部患者的血压水平还可以进一步降低；•舒张压低于60mmHg