过敏性紫癜

2020/6/61过敏性紫癜西安交通大学附属二院儿科肖延风2CompanyLogo1、概述以小血管炎为主要病变的血管炎综合征临床表现为特征性皮疹，常伴关节痛、关节积液、腹痛、便血及蛋白尿、血尿多发于学龄前和学龄期儿童男孩发病率高于女孩3CompanyLogo2、病因和发病机制病因感染：细菌、病毒、寄生虫等食物过敏：鱼虾蟹、蛋类、乳类、豆类等药物：水杨酸类、抗生素、磺胺等其他：虫咬、疫苗接种等4CompanyLogo发病机理本病的发病机理主要与变态反应有关。Ⅰ型变态反应(速发型变态反应)致敏原→刺激抗体形成,产生IgE,后者与肥大细胞和嗜碱粒细胞表面的受体相结合当致敏原再次入侵机体时,即与肥大细胞上的IgE结合,激发细胞内一系列酶反应,释放组胺等过敏介质。此外,致敏原与IgE结合后,也能刺激副交感神经兴奋,释放乙酰胆碱。组胺和乙酰胆碱作用于血管平滑肌,引起小动脉及毛细血管扩张,通透性增加,进而导致出血。2、病因和发病机制5CompanyLogoⅢ型变态反应(抗原-抗体复合物反应)致敏原刺激浆细胞产生IgG(也可产生IgA和IgM)IgG+抗原→小分子可溶性抗原-抗体复合物→能在血流中长期存在,促使血小板和嗜碱性粒细胞释放组胺和5-羟色胺复合物沉积在血管壁和肾小球基底膜上,激活补体,并吸引中性粒细胞,对复合物进行吞噬,并释放溶酶体酶类物质,引起血管炎症及组织损伤。抗原-抗体复合物也可刺激肥大细胞和嗜碱性粒细胞,促其释放血管活性物质,使血管通透性增加,引起局部水肿和出血。主要累及毛细血管2、病因和发病机制6CompanyLogo3、病理广泛的毛细血管及小动脉无菌性炎症反应血管壁灶性坏死，纤维沉积白细胞浸润，中性粒细胞核脆碎裂，红细胞渗出内皮细胞肿胀，可有血栓形成病变累及皮肤、肾脏、关节及胃肠道，少数涉及心、肺等脏器在皮肤和肾脏荧光显微镜下可见IgA为主的免疫复合物沉积7CompanyLogo形成免疫复合物，引起广泛的毛细血管炎，严重时可发生坏死性小动脉炎8CompanyLogo4、临床表现起病前1～3周常有上呼吸道感染史可伴有低热、纳差、乏力等全身症状首发症状多数以皮肤紫癜为主部分病例首先出现腹痛、关节炎或肾脏症状9CompanyLogo4、临床表现（1）皮肤紫癜病程中反复出现皮肤紫癜为本病特征多见于：四肢及臀部、对称分布、伸侧较多、分批出现，面部及躯干较少初起呈紫红色斑丘疹，高出皮面，继而呈棕褐色。重症患儿紫癜可融合成大疱伴出血性坏死。伴有荨麻疹和血管神经性水肿10CompanyLogo11CompanyLogo12CompanyLogo（2）消化道症状半数以上患儿出现反复的阵发性腹痛，位于脐周或下腹部可伴呕吐，但呕血少见部分患儿有黑便或血便、腹泻或便秘偶见并发肠套叠、肠梗阻或肠穿孔13CompanyLogo（3）关节症状出现膝、踝、肘、腕等大关节肿痛，呈单发或多发，活动受限关节腔常有积液，关节症状消失较快亦可在数月内消失，不留后遗症14CompanyLogo（4）肾脏症状肾脏病变见于30%-60%患儿，常在病程1-8周内出现，症状轻重不一多数患儿出现血尿、蛋白尿和管型，伴血压增高及浮肿，少数呈肾病综合征表现，偶为急性肾功能衰竭大多数都能完全恢复约6%的患儿发展为慢性肾炎，尿毒症15CompanyLogo16CompanyLogo（5）其他偶可发生颅内出血，导致惊厥、瘫痪、昏迷、失语还可有鼻出血、牙龈出血、咯血、睾丸出血等17CompanyLogo5、实验室检查血常规白细胞正常或增加，中性和嗜酸性粒细胞可增高，一般无贫血，血小板计数正常甚至升高出凝血检查出血和凝血时间正常，血块退缩试验正常，部分患儿毛细血管脆性试验阳性尿常规可有红细胞、蛋白、管型粪隐血试验：可呈阳性反应血沉：正常或增快；血清IgA可升高18CompanyLogo6、诊断和鉴别诊断典型病例诊断不难需与原发性血小板减少性紫癜、风湿性关节炎,SLE，外科急腹症，原发性肾小球疾病鉴别19CompanyLogo糖皮质激素清除病因免疫抑制剂其他抗凝抗过敏对症综合7、治疗20CompanyLogo7、治疗（1）清除病因寻找并清除过敏原很重要治疗扁桃体炎及其他感染病灶，驱虫，避免可疑的药物、食物，注意保暖室内卫生，避免食用富含蛋白质的食品,并多饮水,促进毒性物质的排出。可以通过检查过敏原寻找过敏物质21CompanyLogo（2）抗过敏对症治疗抗组胺药物和钙剂：荨麻疹或血管神经性水肿解痉剂：腹痛西咪替丁:（20～40）mg/(kg.d)维生素C：改善血管脆性22CompanyLogo（3）肾上腺皮质激素可迅速缓解腹痛和关节痛症状，但不能预防肾脏损害的发生，亦不能影响预后剂型：氢化可的松，地塞米松，强的松，甲强龙方法：根据病情选用23CompanyLogo（4）免疫抑制剂紫癜性肾炎:联合免疫抑制剂环磷酰胺冲击硫唑嘌呤环孢霉素A(CyA)氟米特及霉酚酸酯(MMF）24CompanyLogo（5）抗凝与抗血小板聚集由于本症可有纤维蛋白原沉积、血小板沉积及血管内凝血等改变,故应选用抗凝剂低分子肝素钙（钠）皮下注射华法令蝮蛇抗栓酶潘生丁复方丹参25CompanyLogo（6）其他紫癜性肾炎时合用血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、ACEI的应用大剂量丙种球蛋白“冲击治疗”血液净化疗法中药26CompanyLogo特发性血小板减少性紫癜idiopathicthrombocytopenicpurpura(ITP)27CompanyLogo病因感染：病毒、细菌等感染药物疫苗器官移植及造血干细胞移植1、ITP的病因和发病机制28CompanyLogo1、ＩＴＰ的病因和发病机制核心发病机制：针对血小板的自身抗体与血小板结合→导致单核巨噬细胞系统(主要是脾脏)对血小板吞噬、破坏增加→血小板寿命缩短。骨髓巨核细胞与血小板具有相同抗原，导致巨核细胞成熟障碍ＰＡＩｇ主要产生于脾脏,主要为ＩｇＧ类型,主要靶抗原为血小板ＧＰⅡｂ/Ⅲａ和ＧＰⅠｂ/Ⅳ,约占75%。29CompanyLogoAITP病因和发病机制儿童急性ITP多与前驱性病毒感染有关血小板表面糖蛋白与病毒等病原微生物间存在相同或相似的抗原决定簇感染时机体产生的抗病毒抗体可与血小板膜抗原发生交叉反应,使血小板受到非特异性损伤而被单核巨噬细胞系统破坏。30CompanyLogo抗病毒抗体与相应抗原形成免疫复合物附着于血小板表面,导致血小板破坏增加。由于病毒感染后早期产生的抗体类型多为ＩｇＭ,因此急性ＩＴＰ一般是由ＩｇＭ抗体介导的暂时性免疫反应。这与急性ＩＴＰ的临床演进过程相吻合。31CompanyLogo抗血小板自身抗体存在血小板糖蛋白特异性抗体产生的部位主要是脾脏,骨髓可能也是其产生的重要器官。结合自身抗体的血小板被脾脏中的巨噬细胞吞噬是血小板破坏的主要机制。此外补体介导的细胞溶解也起着一定作用。目前诱发血小板自身抗体产生的具体机制尚未完全阐明。ＣITP病因和发病机制32CompanyLogo血小板自身抗体与骨髓巨核细胞结合,导致巨核细胞受损破坏和血小板生成减少,这也是ITP发生的一个重要机制。约半数ITP患者血浆血小板生成素(ＴＰＯ)水平降低、血小板更新率降低,提示骨髓巨核细胞的功能在ＩＴＰ发病机制方面发挥着重要作用。33CompanyLogo２、临床表现AITPCITP年龄2-8岁学龄儿男女比例无差异1：3前驱感染常有可有或无症状起病急，出血重起病慢，出血轻病程1-6月6月血小板计数巨核细胞PAIgG20×109/L增加或正常，成熟障碍增加30-80×109/L显著增加，成熟障碍增加34CompanyLogo35CompanyLogo3、诊断与鉴别诊断诊断标准1、血小板计数100×109/L2、骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。成熟障碍主要表现为幼稚型和（或）成熟无血小板释放的巨核细胞比例增加，巨核细胞颗粒缺乏，胞浆少。3、有皮肤出血点、瘀斑和（或）粘膜出血等临床表现。36CompanyLogo4、脾脏无肿大。5、具有以下四项中任何一项：（1）肾上腺皮质激素治疗有效；（2）脾切除有效；（3）PAIg、PAC3或特异性血小板抗体阳性；（4）血小板寿命缩短。37CompanyLogo6、排除其它可能引起血小板减少的疾病，如再障、白血病、骨髓增生异常综合征、其他免疫性疾病以及药物性因素等。38CompanyLogo39CompanyLogo鉴别诊断SLE、脾亢AA、AL、Evans综合症、TTP40CompanyLogo4、治疗控制出血症状减少血小板破坏提高血小板数治疗目的41CompanyLogo4、治疗（1）急性ITP的治疗1）一般治疗避免外伤抗感染避免应用影响血小板功能的药物42CompanyLogo2）肾上腺皮质激素抑制抗体生成、抑制抗原抗体反应抑制单核-巨噬细胞系统，使血小板寿命延长改善毛细血管通透性刺激骨髓造血及释放血小板43CompanyLogo泼尼松1-2mg/kg·d，晨顿服或分3次口服，当出血停止、血小板数上升至正常或接近正常后逐渐减量，用小剂量(5~10mg/d)维持3~6个月出血严重时地塞米松0.5-2mg/kg.d,iv3~7天，甲强龙20～30mg/kg.d，iv,3天，后改为强地松，疗程4～6周。44CompanyLogo3）静脉免疫球蛋白封闭单核－巨核细胞Fc受体抑制Ig和免疫复合物与血小板结合提高抑制T细胞的功能，抑制抗体产生清除体内存在的慢性病毒45CompanyLogo剂量0.4g/kg.d，连用5天。0.8g/kg.d，连用2天。1g/kg.d抗D免疫球蛋白：25-50ug／天，5天46CompanyLogo4）血小板输注：血小板10×109/L，有严重出血或有危及生命的出血0.2~0.25U/kg，隔天1次，直到出血减轻，血小板达到安全水平。5）红细胞输注47CompanyLogo包括急症治疗和长期治疗两方面急症治疗对象：针对严重出血或需外科手术者。目的：快速提高血小板到安全水平。方法：输注血小板甲强龙IVIG1g/kg.d，2天。抗Rh-D25～50ug/kg，5天，每月一次。（2）CITP／RITP治疗4、治疗48CompanyLogo长期治疗目的：保持血小板在安全水平1）糖皮质激素A、如有效，缓慢减量，长疗程。B、如不能完全停药，可小量长期维持。脉冲式高剂量地塞米松：20～40／m2，连用4天，每28天一疗程。共6疗程。49CompanyLogo2）切脾：72％完全缓解。在儿童存在的问题：（1）摘掉了一个重要的网状内皮系统器官。ITP的颅内出血0.1-1%，而切脾后致命的爆发感染为15％，死亡率1％。（2）儿童可自行缓解。（3）ICIG和抗Rh-D可帮助病人度过危险期。（4）切脾1年后缓解率下降。50CompanyLogo国外切脾指征：诊断12月伴出血和血小板10×109/L（3－12岁）或血小板10－30×109/L（8－12岁），对初治短暂起效，无切脾禁忌。不赞同急诊切脾。国内切脾指征：A、长期或间断反复出血，应用药物治疗无效或需长期大剂量激素维持1年以上，年龄大于等于5岁；B、中度出血，病程3年以上，年龄10岁，保守治疗无效。51CompanyLogo3)免疫抑制剂硫唑嘌呤：1－3mg/kg.d，口服，起效慢，中位时间4月，全量18月，继而减量。副作用：白细胞减少，恶心、呕吐。环孢素A：3－5mg/kg.d，应用2周后无反应，剂量增加到10mg/kg.d，继用4周。副作用：多毛、高血压、肾功不全。52CompanyLogo环磷酰胺：常量：2－5mg/kg.d，口服，6－8周起效。大剂量：1－1.5mg/m2，静脉，每4周一次，用2－4次。副作用：白细胞下降，膀胱出血。长春新碱：0.02mg/kg