老年人高血压病

1老年高血压病2高血压（hypertension）是影响我国国民健康的重大公共卫生问题。高血压是导致老年人心衰、脑卒中、冠心病、肾功能衰竭、主动脉病的主要危险因素之一3老年人群高血压流行特征第六次人口普查13.4亿60岁及以上人口13.26%65岁以上人口8.87%4老年高血压的发病率不断升高2002年≥60岁的高血压患病率49.1%2005年老年高血压患者已达8346万约每2个老年人中就有1人患有高血压部分城市老年人高血压患病率≥60%老年人群高血压流行特征2002年全国营养调查数据5老年高血压：年龄在65岁以上，血压值持续或非同日3次以上超过标准血压诊断标准，即收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg老年单纯收缩期高血压（ISH）：收缩压≥140mmHg，舒张压＜90mmHg，老年ISH占60%老年高血压的定义1999年WHO/ISH高血压防治指南6表1.血压的定义和分类类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压12080正常血压13085正常高值130-13985-891级高血压(轻度)140-15990-99亚组:临界高血压140-14990-942级高血压(中度)160-179100-1093级高血压(重度)≥180≥110单纯收缩性高血压≥14090亚组:临界高血压140-14990中国高血压防治指南2010版7影响高血压患者心血管预后的重要因素中国高血压防治指南20108高血压患者心血管危险分层标准血压（mmHg）1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或DBP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其它危险因素低危中危高危Ⅱ1~2个危险因素中危中危很高危Ⅲ≥3个危险因素靶器官损害或糖尿病高危高危很高危Ⅳ并存的临床情况很高危很高危很高危9老年人高血压的发病机制（一）大动脉粥样硬化，外周血管阻力升高（二）交感神经系统反应性改变（三）肾脏排钠能力减退（四）受体功能亢进（五）胰岛素抵抗（六）血小板释放功能增强（七）压力感受器功能减退与失衡（八）不良生活方式影响10（一）大动脉顺应性降低随增龄，大动脉弹力薄板层断裂、破碎；管壁胶原与弹性蛋白比值失调、纤维化；动脉中层钙化、内膜粥样硬化；大动脉顺应性降低35%，可使收缩压升高25%，舒张压下降12%11（一）外周血管阻力显著升高器质性原因随着增龄，小动脉粥样硬化程度加重、管腔缩小甚至闭塞，导致血管阻力升高功能性原因随着衰老，血管平滑肌β受体的反应性降低，而α受体的反应性无明显变化，导致血管收缩占优势，外周血管阻力升高12（二）交感神经系统反应性改变交感神经系统活性亢进，血浆儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强神经递质：去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、神经肽γ，５-羟色胺、血管加压素、脑啡肽、脑纳肽和中枢RAAS系统13交感活性亢进使肾血管阻力增加肾小球微小结构病变；肾脏排钠激素分泌减少；肾外排钠激素分泌异常；潴钠激素释放增多（三）肾脏排钠能力减退14肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活血管紧张素I血管紧张素原(肝脏)ACE（肺循环）肾素（肾小球旁细胞）血管收缩血管增殖醛固酮分泌心肌细胞增殖交感神经活性增加血管舒张抗增殖细胞凋亡AT1AT2血管紧张素IIBP15（四）受体功能亢进去甲肾上腺素灭活、清除能力减弱血管β受体数目及敏感性下降，交感α受体相对增多，α受体功能亢进16（五）胰岛素抵抗胰岛素抵抗造成继发性高胰岛素血症，及肾脏水钠重吸收增强，交感活性亢进，动脉弹性减退，从而血压升高17（六）血小板释放功能增强致血栓、缩血管物质增多（TXB2、β–TG、PF4、5-HT）纤维蛋白原立体构型改变导致血流粘滞度增加血管内皮功能改变影响前列环素合成18（七）压力感受器功能减退与失衡颈动脉窦、主动脉弓压力感受器敏感性降低：血压的急性调节主要通过位于颈动脉窦和主动脉弓的压力感受器实现，血压升高时感受器传入冲动增加，使交感神经活动下降而迷走神经张力上升，从而下调血压心房和肺静脉的低压感受压器敏感性降低19（八）不良生活方式影响缺乏体育锻炼超重与血压水平呈正相关，但未见有年龄上差异饮酒过量饮酒量越大血压越高，老年人比成年人更加突出钠摄入过多老年人对钠很敏感，钠摄人量与血压呈正相关，钠摄人量每增加100mmol，血压相应升高4/2mmHg20老年高血压的临床特点1.单纯收缩期高血压患病率高，脉压大老年单纯收缩期高血压（ISH）占老年高血压的53.2%。随着年龄增长ISH的发生率增加，同时脑卒中的发生率急剧升高。老年人脉压与总死亡率和心血管事件呈显著正相关21单纯收缩期高血压比舒张压更准确地预测心血管意外的发生，收缩压每升高lmmHg，死亡率也几乎增加1%单纯收缩期高血压是大动脉粥样硬化的结果，老年人大动脉硬化及其扩张能力降低，不仅产生单纯收缩期高血压，而舒张压不变或下降，导致脉压增大，这是老年单纯收缩期高血压的另一个重要特征老年高血压的临床特点222.血压波动大体位性低血压、体位改变、进食，均可引起体位性低血压和餐后低血压。老年人血压波动大:一天内40/20mmHg至90/40mmHg，且血压的昼夜节律常消失。一年内收缩压可波动20-130mmHg，通常夏季低、冬季高老年人血压波动范围大，不仅影响了血压总体水平和治疗效果的评价，而且药物选择时需特别谨慎老年高血压的临床特点233.“晨峰”高血压现象血压有夜间低谷逐渐上升，清晨达高峰4.症状少，并发症多老年人反应迟钝，对持续的高血压有较长时间适应，在靶器官损害前半数无症状老年高血压的临床特点245.白大衣高血压增多6.致死、致残率高老年高血压致死率13%死因在我国以脑卒中为最多老年高血压的临床特点25定期测血压连续3次非同日血压测量收缩压，有两次SBP≥140mmHg和(或)DBP≥90mmHg，才认为有高血压老年高血压诊断要点26排除假性高血压：如将袖套充气使其压力大于患者收缩压20mmHg以上，仍能触及桡动脉波动，即Osler试验阳性，说明有假性高血压明确病因：明确是继发性还是原发性高血压老年高血压诊断要点27排除老年继发性高血压内分泌性高血压，如原发性醛固酮增多症、Cushing综合征或甲亢性高血压等对于突发、波动性血压增高的老年患者，应考虑是否可能患有嗜铬细胞瘤，可通过血、尿儿茶酚胺检测及腹部超声检查或CT检查明确诊断老年高血压诊断要点28老年患者中肾实质性高血压和动脉硬化导致的肾血管性高血压较多，应进行以下检查除外这些疾病疑为肾实质性高血压时，应在初诊时对所有高血压患者进行尿常规检查；同时做腹部超声检查；测尿蛋白、红细胞和白细胞及血肌酐浓度等，了解肾小球及肾小管功能疑为肾血管性高血压时，腹部血管杂音听诊；检测血浆肾素活性及肾功能；肾动脉超声检查、增强螺旋CT、MRI血管造影、数字减影血管造影等检查老年高血压诊断要点29评估病情有无靶器官损害有无心血管危险因素并存的临床情况如糖尿病、心、脑、肾血管病老年高血压诊断要点30治疗要点31治疗的最终目标尽可能血压达标，最大可能减少心脑肾等损害321.对于无合并症的老年高血压患者，目标血压值＜140/90mmHg2.年龄≥80岁的老年高血压患者，收缩压目标值应保持在140～150mmHg老年高血压患者降压的目标值333.合并糖尿病，慢性肾病，冠心病，颈动脉和外周动脉疾病，腹主动脉瘤和10年Framingham风险评分≥10%的患者，目标血压值＜130/80mmHg4.合并左室功能不全的老年高血压患者，目标血压值＜120/80mmHg老年高血压患者降压的目标值34老年高血压治疗原则(1)先基础治疗，后药物治疗(2)渐进式降压，老年人使用抗高血压药物要从最低剂量开始，逐渐增加用药量，使血压下降较为缓慢、稳步(3)尽可能使用长效降压药(4)联合用药原则35EarlierandLower!36减少钠盐的摄入适当补充钾和钙盐减少脂肪摄入老年高血压的治疗老年高血压的非药物治疗改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯限制饮酒适当减轻体重减轻精神压力37药物治疗原则：1.小剂量开始2.合理联合3.避免频繁换药4.24小时平稳降压5.个体化治疗老年高血压的治疗老年高血压的药物治疗38利尿剂β受体阻断剂（βB）钙通道阻断剂（CCB）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体阻断剂（ARB）α受体阻滞剂常用抗高血压药物39Diuretics-blockersAT1-ReceptorBlockers-blockersCalciumantagonistsACEinhibitors合理的降压联合治疗方案40治疗高血压病的主要药物CCB：络活喜（压氏达）、拜新同（倪福达）、波依定、尼群地平、合贝爽ACEI：洛汀新、开搏通（卡托普利）、雅施达、蒙诺ARB：代文、科素亚、安博维、替米沙坦利尿剂：双克、安体舒通、钠催离（寿比山）、呋塞米β-block：美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔α-blocker：高特灵、哌唑嗪、多沙唑嗪复方制剂：北京降压0号、海捷亚、安博诺41高血压药物治疗的特殊性不宜使用的药物老年人易发生体位性低血压，应避免使用强利尿剂、α受体阻滞剂、神经节阻滞剂，以防止重要器官供血不足中枢性降压药:利血平、可乐宁(可乐定)、甲基多巴等不宜应用，以免引起健忘、多梦、抑郁等症状42药物的选择老年人单纯收缩期高血压多见，且肾素活性低，使用利尿剂和钙通道阻滞剂的疗效优于成年人，而β受体阻滞剂和ACEI的疗效则比成年人差如何选择降压药物43药物选择要考虑三方面因素：①老年人病理改变，如血压水平和类型、危险因素、靶器官损害及并存疾病等②老年人的特殊生理改变，如体位性低血压、心输出量、血容量、肾功能和智力改变等如何选择降压药物44③药物特性单纯收缩期高血压:首选利尿剂(降收缩压优于降舒张压)、钙通道阻滞剂；混合性高血压的老年人:首选ACEI。β受休阻滞剂、a受体阻滞剂能明显降低夜间血压，适合于老年人晨间高血压伴糖尿病、糖尿病肾病、肾功能不全(血肌酐265μmo1/L)者:首选ACEI，也可用CCB缓释剂伴冠心病、心肌梗死的老年人:首选β受体阻滞剂、ACEI、长效钙通道阻滞剂，而不能用短效硝苯地平如何选择降压药物45伴左心室肥大者:可选用ACEI、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂伴心衰者:首选ACEI、利尿剂、卡维地洛伴肾衰者:可用卡维地洛、钙通道阻滞剂伴哮喘、慢性阻塞性肺病、间歇性跛行的老年人:首选钙通道阻滞剂，而不能用β受体阻滞剂在药物剂型选择方面，老年人应以长效制剂(谷峰比值50%)为主，它不仅能提高依从性，而且能平稳降压、减少血压的波动、保护靶器官如何选择降压药物46降压药物选择有阶梯疗法和顺序疗法:①阶梯疗法:当使用的第一种药物无效时，阶梯疗法在此基础上加第二种，再无效加第三种，类推；②顺序疗法:第一种药物无效时则更换另一种，再无效又换一种③老年人常常是多病共存、多药合用，药物不良反应发生率很高。老年人应优先采用顺序疗法，可以减少用药种类和药物不良反应。当多种药物无效时，再用阶梯疗法,即联合用药。.如何选择降压药物47联合用药老年人的联合用药应强调低剂量联合，既可增加疗效又可减少药物的不良反应。目前推荐小剂量联合用药降压治疗如何选择降压药物48冠心病合并高血压1).高血压和稳定性心绞痛的病人首选BB，也可选用长效CCB2).急性冠状动脉综合征（不稳定性心绞痛或急性心肌梗死）和高血压的病人，首选BB、CCB和ACEI，必要时可联合其他药物3).心肌梗死后高血压病人首选ACEI、BB和醛固酮拮抗剂，同时应强化降脂治疗和使用75-150mg/日的阿司匹林不同疾病合并高血压时抗高血压药物的选择49心力衰竭合并高血压1.心力衰竭包括左室的收缩功能不全和舒张功能不全，其常见病因为高血压和冠心病2.在无临床症状，而超声心动图或核素等检查示有左室功能不全的患者，推荐使用ACEI和BB3.在