关节镜技术

目录•1.关节镜的定义及发展•2关节镜手术的优点及适用症禁忌征•3关节镜的应用及基本技术•4关节镜对膝关节损伤的应用•5具体案例及相关护理•关节镜是一种观察关节内部结构的直径5mm左右的棒状光学器械，是用于诊治关节疾患的内窥镜。•该器械从1970年开始推广应用。关节镜与配套器械关节镜镜鞘穿刺器关节镜与配套器械•关节镜技术20世纪初起源于日本，20世纪70年代后在美国等国家得到长足的发展。•在过去的数十年中，关节镜对关节内疾病的诊断和治疗产生了革命性的影响。关节镜术的优点•关节镜由于可看到关节内几乎所有的部位，比切开关节观察的更全面•切口很小，创伤小，疤痕少，康复快，并发症少•一边检查，一边手术，检查、治疗同时进行关节镜术的适应症诊断性关节镜术治疗性关节镜术•半月板手术：半月板切除、缝合、修整•前后交叉韧带修复、重建•滑膜手术：全滑膜清扫切除、滑膜嵌入切除、支持带松解、关节粘连松解•游离体摘除•胫骨平台骨折复位定、骨软骨骨折治疗•关节炎治疗：化脓性关节炎冲洗引流、类风湿等关节炎滑膜切除、骨关节炎清理术关节镜术的禁忌症•关节外局部感染或皮肤明显污染•关节骨性强直、液体不能进入关节腔•关节囊广泛破裂，灌注液体不能充盈关节腔，并流入关节外组织，导致水肿、筋膜间室综合症•全身情况差，不能耐受手术膝关节镜的基本技术膝关节镜的基本技术膝关节镜的基本技术插入注水管和关节镜膝关节镜的基本技术半月板损伤的治疗半月板的形态•分内、外侧两个半月板.•内侧半月板两端间距较大，呈“C”型，边缘与关节囊及内侧副韧带深层相连。•外侧半月板呈“O”形，中后1/3处有腘肌腱将半月板和关节囊隔开，形成一个间隙，外侧半月板与外侧副韧带是分开的。半月板的营养•边缘与关节囊相连处、前后角附着处，深入10-30%•中央2/3无血供，营养来自关节液半月板的解剖特点1.半月板为半月形的纤维软骨盘，切面呈三角形。2.上凹下平。3.表面覆以薄层纤维软骨，内部为混有大量弹性纤维的致密胶原纤维。4.环周纤维的约束作用（桶箍作用）。半月板的功能•减震缓冲作用•充填作用，稳定关节•滚珠的作用，使关节易于伸屈旋转•分布滑液和润滑关节半月板撕裂(tearofmeniscus)•损伤机理:损伤动作加上解剖弱点（矛盾运动、内侧半月板后角）。•非接触性暴力：运动中加速或减速时变换运动方向时、跳跃落地时…•接触性暴力：外翻、内翻、过伸位加上旋转•过劳伤（overuseinjury)。研磨力量是导致半月板撕裂的主要原因。常见损伤动作•屈膝加旋转动作：篮球、足球、体操、举重、冰雪项目。撕裂类型•斜裂•纵裂•层裂•桶柄样裂•横裂症状•疼痛Pain•关节积液Swelling•交锁Locking膝关节交锁是膝半月板损伤的最典型表现，表现为，在行走、下蹲等活动中，膝关节屈伸突然受限，像被卡住一样不能活动，并伴有明显的疼痛。这是由于半月板损伤撕裂后，在膝关节屈伸过程中，特别是屈伸又伴有膝部扭转时，破裂的半月板卡在股骨髁间窝内或股胫关节间，导致膝部活动受限无法屈伸。交锁较轻时，可通过患者自己小范围摇晃、扭转膝关节解锁；但如果半月板桶柄状撕裂，卡于髁间窝内，可发生无法解锁，甚至有医生手法整复也不能解锁，只有进行手术。•打软腿Givingway•响声Click病史的重要性体征•关节积液、股四头肌萎缩•关节间隙凸、压痛、挤压痛•K.S征•关节屈伸范围受限制；过伸痛、过屈痛•摇摆试验•麦氏征股四头肌萎缩一般在髌骨上缘上方10cm处测量关节积液凸过屈、过伸试验摇摆试验：阳性（凸，疼，响）K.S.阳性（凸，疼，响）体征•麦氏征：疼痛，突出，弹响联合损伤损伤暴力大时往往合并以下损伤：1.韧带断裂：侧副韧带、交叉韧带等2.髌骨脱位3.关节软骨损伤治疗•急性期：抽出积血，棉花腿加压包扎2-3周，减少炎症反应，边缘分离的可愈合；交锁明显，早期关节镜手术。•慢性期：症状不明显的，不影响训练的保守治疗；症状明显的，交锁的手术治疗。肌肉力量的练习尤为重要。手术治疗•切开手术：半月板切除术（能解除损伤半月板引起的症状，但长期效果不佳，引起退行性骨关节炎；杨晨）。动物实验表明退行性骨关节炎的轻重程度与半月板切除的多少相关。•关节镜手术：半月板完全切除术半月板修整术半月板缝合术半月板移植术半月板损伤的修复•半月板血液供应区损伤修复：半月板血液供应区的损伤，特别是纵形裂伤，可行缝合手术使其愈合，该手术预后良好，这已为许多实验和临床研究证实。•半月板无血液供应区损伤修复：半月板无血液供应区的损伤相对较难，成为膝关节外科中的一个难题。半月板无血液供应区较小而规整的损伤，如桶柄样撕裂等，往往行部分切除术，疗效尚可，但这毕竞或多或少损害了半月板的生物力学的生物理学功能。半月板缝合修复术•大量研究证实,半月板切除后将导致膝关节载荷传导紊乱,加速关节软骨的退行性改变。一些学者通过对半月板切除患者平均4～18年不等时间的随访观察表明,切除半月板后疗效满意率最高为86%,最低为42.5%。文献报道,半月板切除的量与术后关节间隙狭窄的发生率呈正相关。最好的方法是缝合破裂口,促使裂口愈合。因此,尽可能保留半月板、尽可能修复损伤的半月板,成为临床治疗半月板损伤的努力方向。•理论上半月板修复适用于红-红区和红-白区的半月板撕裂。理想指征是位于半月板外缘5mm、长度在2cm范围内的边缘纵行撕裂的青年患者。进行半月板修复的前提是关节必须是稳定的。影响修复成功的因素包括撕裂时间、撕裂的部位与类型、病人的年龄以及是否合并其他损伤。关节镜手术关节镜手术关节镜下正常半月板盘状半月板半月板变性或周围炎•是指没有明显撕裂，半月板组织变性或半月板周围组织的慢性炎症。不少运动员的半月板损伤属于此类•慢性反复轻微的扭伤、挤压，甚至震动，不至于引起半月板撕裂，单会造成半月板及周围组织的退性变及慢性炎症。诊断及治疗•大部分有类似半月板损伤的症状，关节隙有痛点、压痛，挤压痛•造影检查阴性，但MRI可以发现有半月板的变性或部分撕裂。•治疗方法：压痛点按摩、局部封闭，多数病人需切除半月板才能痊愈。现在关节镜引入后可做相应处理。预防•训练前做好准备工作，使关节热起来反应灵活•不要在疲劳状态下训练，动作不容易协调•加强肌肉力量练习，保证关节的稳定和灵活•防止粗野动作造成意外案例分析•V3床严洪稳，女，47岁，主因双膝关节疼痛，功能障碍3月余，收入我科。•诊断1左，右膝关节骨性关节炎•2左，右膝关节半月板损伤•3骨质疏松症•4双踝关节外伤史。•1.患者病理特点•女，47岁，3月前行走过多后劳累，出现膝关节疼痛上下楼梯和下蹲时加重，并伴有绞锁，未行特殊治疗，但以后反复发作，一个月前无明显原因，右膝关节疼痛功能障碍，右下肢行走时，疼痛加重，于当地医院就诊。给予膝关节穿刺，注射药物等治疗后缓解，但反复发作，现双膝关节屈曲时疼痛，长时间站立和行走时，双侧膝、踝关节疼痛加剧，以左侧膝关节疼痛明显。•阳性检查：X片示：双侧膝关节退行性变•拟行手术:关节镜下膝关节探查修复术主要护理问题1焦虑与患者对手术治疗的程序不了解，对疾病的预后等有关2躯体移动障碍与行走疼痛，关节肿胀等有关3疼痛与关节积液，游离体等有关4潜在并发症关节僵硬护理•2护理•2.1术前护理•2.1.1心理护理•膝关节镜手术与常规手术相比对组织的损伤程度相对较小。但由于病人及家属缺乏对疾病及手术相关知识的了解,易对手术产生忧虑、恐惧心理。因此,护士应以亲切和蔼的态度,热情接待病人,耐心向病人介绍手术的必要性及手术切口小,术后痛苦轻,功能恢复快,不影响美观等特点,消除病人的顾虑,使病人以良好的心态接受并积极配合手术治疗。•2.1.2术前准备•评估病人一般情况和全身健康状况,术前膝关节功能,膝关节周围皮肤有无感染和破损。让病人练习在床上大小便，避免因术后不习惯卧床排便而导致便秘和尿潴留。指导病人进行关节和肌肉功能锻炼，教会病人行股四头肌等长收缩运动。备皮按膝关节部位手术准备,注意手术区皮肤的清洗,以减少感染的机会。禁食8h，禁水6h，防止麻醉后因恶心、呕吐发生窒息及吸入性肺炎。••2.2术后护理••2.2.1密切观察生命体征•术后6h内每小时测血压、脉搏、呼吸各1次至血压平稳，并给予心电监护及血氧饱和度监测。••2.2.2术后卧位及护理•一般去枕平卧6h，防止头痛。患肢用软枕抬高15°～20°，患者膝下应垫小软枕，膝关节屈曲5度有利于静脉血液和淋巴回流，防止患肢肿胀也有利于各韧带松弛，使膝关节处于相对稳定。••2.2.3患肢的观察及护理•膝关节镜术后患肢均使用弹力绷带包扎,防止关节内出血和积液,保持敷料清洁干燥。密切观察患肢皮肤色泽、温度、感觉、运动及肿胀情况,检查足背动脉搏动,防止包扎过紧引起血液循环障碍,严防深静脉血栓形成。若患肢肿胀明显,出现剧烈疼痛,有血运障碍,应松开敷料,及时通知医生进一步处理。••••2.2.4关节感染的观察与护理•遵医嘱合理使用抗生素，严密观察体温变化,术后3d内如体温超过38.5℃，应特别注意切口情况，询问病人切口疼痛情况，伤口有无红肿，及时向医生报告,以便及早发现感染并及早处理和控制。本组病例无切口及膝关节感染。•2.2.5合理饮食，加强营养•术后禁饮食6h后，可进普食，给予清淡、易消化、高蛋白、高维生素、低脂饮食，禁食辛辣刺激性食物，禁烟酒，鼓励多饮水。•2.2.6术后注意观察疼痛，对症处理术后康复•麻醉过后在床上可以做踝泵，股四头肌的等长训练及直腿抬高练习。•术后伤膝关节冰疗3天，每次20分钟，每天2次。•每周关节穿刺一次，抽出关节腔内的积液，并注射玻璃酸钠2ml.•屈伸膝关节的功能练习，部分负重，后2个月开始完全负重、半年后方可参加正常的体育运动。•3康复指导①从手术当天开始病人可以躺在床上做踝关节背屈运动(勾脚尖)、肌肉的舒缩活动(蹦腿运动)，不必着急下地。蹦腿运动有利于肢体的血液循环，消肿，排出积液，以减轻足部水肿。锻炼强度以病人不感到疼痛及疲劳为宜。•②术后第2天开始进行对股四头肌最有益的直腿抬高训练，具体的做法是：先用力使脚背伸上勾，再用力将膝关节绷直，然后将整条腿抬高不超过45°，维持在这个高度10s～30s，最后将腿放下，并完全放松。练习应分组进行，每组5次～10次，每天3组～5组，并逐渐增加。术后第3天下地行走练习，先迈健肢,再迈患肢,用股四头肌的力量带动大腿行走。在疼痛可耐受时拄双拐站立并下床近距离行走,但行走时间开始应≤5min,以后逐•渐增加至10min,循序渐进,以促进局部血液循环。•③也可将膝关节伸直放在床上，并将双手放在膝盖上，轻轻下压，使膝关节尽量伸直，每次都要维持5min左右，这是锻炼关节伸直的最好办法。•④练习屈膝运动，屈膝运动在床侧进行，先用好腿托住手术一侧的腿，使身体坐起并转到床旁，膝关节凭借重力垂到床下，即能达到90°。用力的大小以能够忍受为度，如果能在一定的屈膝角度上维持用力10min或更长一些时间，效果更好。•4出院指导出院后继续遵医嘱进逐渐增加活动量，防止关节肿胀、积液。保证充分的睡眠。保持心情舒畅，避免情绪激动。可从事日常家务及轻体力活动，避免干重活及激烈体育活动。如出现切口感染，伤口红、肿、热、痛，体温高于38.5℃，膝关节疼痛或外伤等情况，应立即就医诊治。复诊时间为出院后1个月。谢谢大家