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常用口腔临床操作规范--------焦作市新区牙病防治所内部文件1基础篇为实习进修人员必须掌握的内容，主要包括：窝洞预备技术、龋病治疗原则、垫底、牙髓活力测试、玻璃离子充填术、牙髓失活术、超声波洁治术、窝沟封闭术、制取印模、乳牙拔除、义齿修理、分牙、粘固带环、根尖片拍摄等14个内容.（一）窝洞预备技术1、适应症适应症禁忌症需进行牙体充填治疗的龋洞术前准备设计窝洞开扩洞口及病变区Black窝洞分类法将龋洞分成I、II、II、IV、V、VI六类。包括医生自身准备、环境照明、器械等设计和预备洞的外形去除大部分病变组织病变较为隐蔽的尤其对于口小洞大的烧瓶状龋洞，应首先打开洞口，使视野清晰用挖匙和慢速球钻去腐，洞底少量软化牙本质视不同情况而定要求包括去净所有病变部分并尽量保留健康牙体组织。基本要求为（1）以病变为基础设计外形。（2）洞缘必须扩展到健康牙体组织（3）外形线尽量避免牙尖和嵴等承受咬合力部位。（4）外形线应圆缓。（5）邻面的颊舌洞缘应位于接触区以外，以利于清洁和防止继发龋。建立抗力形（1）洞深：洞底在釉牙本质界下0.2mm-0.5mm，深龋可在垫底后达到此深度。（2）盒状洞形是最基本的抗力形，（3）阶梯的预备：龈壁与牙长轴垂直,有一定深度1mm。（4）去除无基釉和避免形成无基釉。（5）薄壁弱尖处理。预备固位形预备辅助固位形倒凹固位、鸠尾固位形、梯形固位等邻面固位沟，龈壁的固位槽等修整窝洞壁清理窝洞注意事项1、备洞时手机车针必须在用气冷却的情况下间断操作。2、备洞时不能向髓腔方向加压，防止意外穿髓。3、应先垫底后做倒凹。4、不能为了增加修复体的强度而过度加深窝洞，降低牙的抗力；5、抗力形和固位形的设计应综合考虑窝洞的部位、大小、窝洞涉及的牙面数、咬合力的大小和不同的修复材料而定；抗力形和固位形可同时预备。常用口腔临床操作规范--------焦作市新区牙病防治所内部文件22、禁忌症3、术前准备①医师自身的准备：医生的医疗技术水平是解除患者疾苦的主要因素，但医生的形象是患者的第一印象，是患者能够信任的关键。因此，医生要衣着整洁，精神状态良好，还必须戴口罩、帽子，修剪指甲，并洗手消毒，戴消毒手套。②椅位调整：调节椅位既是为了患者舒适安全，又使医生操作方便和减轻疲劳。检查治疗时，患者半卧或平躺于椅上，上颌牙牙合平面与地平面约成45°角，下颌牙牙合平面应与地面平行，医生的肘部应与患者的头部高度大致相同，若以时钟的字码表示其位置，患者头位为12：00，医生应位于9:30～12:30之间，而助手的位置应在12:30～2:30之间。医生检查时，脚底平放于地面，大腿下缘和双肩与地面平行，背部挺直，头部略向前倾。③照明：光线由助手调节，口腔检查时必须有适宜的照明，不同的检查部位对光线需有不同的照明要求，最好完全利用自然光线，在进行其他检查时，往往自然光不能充分满足照明的需要，而需辅以灯光照明，通常选择光线能比较集中照到口腔的冷光源。④器械准备：口镜、镊子、探针各一支，口杯、纸巾一套、高速手机一支、小号金刚砂球钻一根、裂钻一根、无菌脱脂棉球若干、75%酒精、4、设计窝洞5、开扩洞口及病变区6、去除大部分病变组织7、设计和预备洞的外形：8、建立抗力形：是使修复体和余留牙结构获得足够抗力，在承受正常咬合力时不折裂的形状。主要有：（1）洞深：窝洞必须要有一定深度，使修复体有足够厚度，从而具有一定强度，洞底必须建立在牙本质上，一般洞底要求在釉牙本质界下0.2mm-0.5mm，但根据窝洞的部位和修复材料的不同洞深也不一样。（2）盒状洞形：底平，侧壁平直与洞底垂直，点线角圆钝的盒状洞形是最基本的抗力形，它使咬合力均匀分布，避免产生咬合力集中。（3）阶梯的预备：双面洞的牙合面洞底与邻面洞的轴壁应成阶梯，髓壁与轴壁相交形成的轴髓线角应圆钝，邻面的龈壁与牙长轴垂直,并要有一定深度,至少1mm。从而分散牙合力和保护牙髓。（4）去除无基釉和避免形成无基釉：无基釉缺乏牙本质支持，在承受咬合力时易折裂，除前牙外，一般情况下都应去除所有无基釉。同时，窝洞预备时侧壁应与釉柱方向一致，防止形成无基釉。（5）薄壁弱尖处理：薄壁弱尖是牙的脆弱部分，应酌情降低高度，减少牙合力负担，防止折裂。9、预备固位形：防止修复体在侧向或垂直方向力量作用下移位、脱落的形状。主要有：（1）倒凹固位：倒凹是在洞底的侧髓线角或点角处平洞底向侧壁牙本质做出的潜入小凹，充填体突入倒凹，形成洞底略大于洞口的形态，从而防止充填体与洞底呈垂直方向脱位。倒凹一般位于牙尖下方。（2）鸠尾固位形：多用于双面洞，借助于峡部的扣锁作用防止充填体从与洞底呈水平方向脱位。要求：①、鸠尾大小与邻面缺损大小相匹配，使修复体受力时保持平衡；②、鸠尾应有一定深度，尤其是在鸠尾峡处，以获得足够抗力；③、鸠尾预备时应沿牙合面的窝沟扩展，避让牙尖、嵴和髓角；④、鸠尾峡宽度一般在后牙为所在颊舌尖间距的1/4-1/3，前牙为邻面洞舌方宽度1/3-1/2；⑤、鸠尾峡的位置应在轴髓线角的内侧，牙合面洞底的牙合方；常用口腔临床操作规范--------焦作市新区牙病防治所内部文件3（3）梯形固位：邻牙合洞的邻面预备成龈方大于牙合方的梯形，防止修复体从与梯形底边呈垂直方向的脱位。10、预备辅助固位形：根据窝洞的情况决定并预备辅助固位形。辅助固位形包括邻面固位沟，龈壁的固位槽等。11、修整窝洞壁：检查洞侧壁龋坏是否已完全去净，洞底残存的少量龋坏是否完全去净；抗力形和固位形是否符合要求；洞外形是否圆钝，洞缘釉柱是否与釉柱排列方向一致。12、清理窝洞：彻底清洗窝洞，除去窝洞内所有碎片和残屑，检查有无残存感染牙本质、无基釉及任何不利于修复的情况。13、注意事项：（二）龋病的治疗原则一、适应症1、浅龋：指釉质龋，发生于牙颈部时为牙骨质龋和（或）牙本质龋。2、中龋：牙本质浅层龋。3、深龋：牙本质深层龋4、可疑龋：指窝沟处较深，色黑，有患龋倾向，未形成典型浅龋。二、治疗原则1、患浅龋、中龋的乳前牙，龋坏面广泛或釉质发育不全并发广泛龋坏而不易备洞的后牙。行磨除法配合氟化钠甘油涂擦。有条件时可再用专用漱口剂，如口洁素、口腔宝等。2、浅龋：充填术。3、中龋：垫底充填或直接充填。4、深龋：如洞底变色软龋去净且牙髓状况正常，行OC安抚术、间接盖髓、垫底充填。如软龋不能去净或牙髓充血，行根管治疗术+全冠修复（三）垫底1、适应症2、术前准备①医生准备、椅位调整、照明参考第一节窝洞预备技术；②器械准备：口镜、镊子、探针各一支，口杯、纸巾一套、高速手机一支、小号金刚砂球钻一根、裂钻一根、无菌脱脂棉球若干、75%酒精、水门汀充填器一支、消毒玻璃板一块、水门汀调拌刀一把、单层垫底准备（可选择磷酸锌粘固剂（ZOP）、聚羧酸锌粘固剂及玻璃离子粘固剂等）、双层垫底另准备丁香油氧化锌水粘固剂。3、窝洞预备：参考第一节窝洞预备技术4、垫底方法适应症窝洞预备术前准备垫底修整注意事项1、近髓或达牙本质中层的窝洞。2、洞底不平的窝洞3、牙髓治疗术后的窝洞分为单层垫底和双层垫底洞侧壁上的粘固粉材料可用高速车针的惯性去除，方法：高速手机置于洞的牙合方空转3-5秒，脚离开脚踏，利用车针的惯性而去除洞侧壁上的粘固粉。常用口腔临床操作规范--------焦作市新区牙病防治所内部文件4①、单层垫底:中龋较深的或深龋尚未接近牙髓的洞形，为了避免充填材料的刺激性和传导性，需要垫底。在隔湿与干燥窝洞的情况下，根据窝洞的大小、深度，取适量调拌好的粘固剂置于窝洞内，用充填器蘸粉剂加压垫底材料，铺展至各点、线角部位，并压平。②、双层垫底洞深接近牙髓，第一层选用丁香油氧化锌粘固粉，第二层垫底另选用磷酸锌粘固粉比较适宜。在隔湿与干燥窝洞的情况下,根据窝洞的大小、深浅，按所需厚度取适量调和好的氧化锌丁香油粘固粉置于充填器，擦干净后稍蘸干粉，以平铺的方式将其布满洞底各个部位，尤其是点线角处，然后轻轻压平，如粘器械，应拭净，蘸干粉再次填压，基底不应厚于1mm。5、修整6、注意事项①常用的垫底材料有氧化锌丁香油酚粘固剂（ZOE）、；②不同的垫底材料性能不同，应根据情况选用；③较深的窝沟需垫双层，第一层为ZOE或氢氧化钙糊剂（护髓），第二层垫ZOP，若用聚羧酸锌粘固剂或玻璃离子粘固剂也可垫一层，但近髓时仍需氢氧化钙护髓。④垫底部位只限于牙合面髓壁和邻面轴壁。垫底后洞形应符合窝洞预备的基本原则。⑤基底制成后3-5分钟可凝固，如需加速，可稍加湿，凝固后再行吹干或拭干。⑥修整时还应注意固位型的设计，比如倒凹固位一般是在垫底后制备。（四）牙髓活力的测试一、适应症需了解牙髓状态的各种牙体牙髓疾病。协助诊断。二、操作程序：1、温度测试法（1）先向患者详细说明检查方法及可能的反应，取得患者充分合作。（2）隔湿（3）三用枪头冷水冲去牙齿、唇（颊）面颈1/3处，检查多个牙齿时可由后向前检查，以免水从前向后流动引起误诊。（4）牙胶棒在酒精灯上烧软，在未有融化滴落之前迅速放置牙颈1/3或牙合面。密切注意保护患者，以免烧软的牙胶滴落至患者面颈部皮肤或牙龈部位。（5）测试时先从患牙邻近正常牙开始，再检查患牙。2、电活力测试法：（1）先向患者说明检查方法，取得了充分合作，嘱患者出现“麻刺感”时即抬手示意。（2）隔湿、吹干牙面。（3）探头上涂一层牙膏做为电流导体。（4）探头放牙齿（颊）面颈1/3处，勿接触牙龈。（5）调节活力测试器上细电流刻度钮，从“0”开始，缓慢增大刻度，直至患者有反应时移开探点，并记录刻度值，一般测两次，取平均值。（6）测试时先从患牙的邻近正常牙开始，再测患牙。三、注意事项：1、患者检查前不能使用麻醉剂或止痛剂。2、注意不要损伤牙周及粘膜、皮肤。3、牙外伤3月以内的患牙不能使用。4、根尖未发育完成的年青恒牙不能使用5、温度测试法诱导患牙出现激发痛且延续时，才有明确的诊断价值。常用口腔临床操作规范--------焦作市新区牙病防治所内部文件5（五）玻璃离子材料充填一、适应症1、前牙III、IV类洞。2、根面龋的修复3、乳牙各类洞修复二、术前准备：1、医生准备、椅位调整、照明参考第一节窝洞预备技术；2、器械准备：口镜、镊子、探针各一支，口杯、纸巾一套、高速手机一支、小号金刚砂球钻一根、裂钻一根、无菌脱脂棉球若干、75%酒精、水门汀充填器一支、消毒玻璃板一块、塑料调拌刀一把、凡士林、玻璃离子粘固粉一套（可选择增强型玻璃离子或进口玻璃离子粘固粉或者光固化玻璃离子）、如需护髓另需准备氢氧化钙套装。三、操作程序：1、牙体预备：窝洞的点、线角应圆钝，不必强求固位形。2、清洗窝洞，隔湿：除极近牙髓的窝洞先用氢氧化钙护髓外，一般不用垫底。3、牙面处理：传统的自凝玻璃离子粘固剂，75%酒精处理即可，光固化玻璃离子复合体可先用弱酸酸蚀10-20秒，冲洗后吹干、隔湿。4、涂粘结剂：调和型玻璃离子可用玻璃离子湿润，光固化玻璃离子要均匀涂布粘结剂。适应症术前准备涂粘结剂牙面处理修整充填材料牙体预备清洗窝洞涂隔水剂注意事项1、前牙III、IV类洞。2、根面龋的修复3、乳牙各类洞修复医嘱、离开不必强求固位形1、调和型的可用玻璃离子液体湿润2、光固化型玻璃离子需用粘结剂、光照20秒光固化玻璃离子材料分层光照20秒一般用凡士林常用口腔临床操作规范--------焦作市新区牙病防治所内部文件65、充填材料：将调拌好的充填材料从窝洞的一侧送入窝洞，以排除空气，防止气泡形成，直至窝洞充填满，用充填器压实（或用75%酒精小棉球按压、塑形），光固化型玻璃离子需分层光照固化。6、涂隔水剂：凡士林涂布，或用釉质粘接剂涂布。7、修整外形及打磨、调牙合、抛光。四、注意事项及医嘱：1、玻璃离子材料包括玻璃离子体和复合体，根据固化形式分为光固化型和化学固化型。化学固化型玻璃离子粘固剂的修复方法基本相同。2、调和型玻璃离子需用塑料调拌刀，避免使用金属调拌刀引起变色。3、窝洞消毒隔湿、干燥后应保持湿润性，有记录提到可用玻璃离子液体湿润，另可辅助增强玻璃离子与牙体组织的粘结性。4、涂布隔水剂后嘱患者1小时内避免用患牙咀嚼。（六）牙髓失活法一、适应症急性牙髓炎及根尖周炎的治疗准备、应急处理二、术前准备1