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小儿眼科手术前预防感染用药的探讨一、眼科术前用药的必要性结膜是一层菲薄的粘膜组织，表面光滑，质地透明，覆盖于眼睑内面及眼球前部的巩膜面。按其所在部位不同，分为睑结膜、球结膜、穹隆结膜三部分。三部分所构成的囊状空隙称结膜囊。结膜囊通过睑裂与外界相通，所以存在细菌不可避免。结膜囊细菌大多为非致病菌或条件致病菌。正常情况下，结膜与角膜上皮完整时，起到一个屏障作用，一般不会引起感染。在手术的条件下，角结膜的完整性遭到破坏，来自眼表的细菌即可经手术切口侵入眼组织，在体内环境下，非致病菌或条件致病菌就有了致病的可能性而导致眼部感染。可怕的是，一旦眼内发生术后感染，严重将可导致失明，让原本成功的眼科手术留下难以挽回的遗憾。已有很多研究证明引起术后眼内炎的病原体主要来自眼睑及结膜囊。眼睑皮肤面、睑缘睫毛根部的细菌可以用消毒液杀灭,而结膜囊则无法消毒。但结膜囊又是手术必经之路，所以成为术后继发感染的潜在感染源。因此，眼科术前合理选择应用眼用抗菌药物，对预防术后眼部感染具有重要意义。二、眼部感染的细菌分布眼部感染主要包括：细菌、病毒、真菌、衣原体等。其中，以细菌感染为多见。常见的细菌分两大类，其中又以革兰氏阳性菌多见。（一）革兰氏阳性菌：1.葡萄球菌：为眼部感染最常见的细菌之一，近年来由于对抗生素耐药菌株的增加，由葡萄球菌所致的眼病也在增多，如：外睑腺炎、睑缘炎、结膜炎、慢性泪囊炎、化脓性角膜炎。在眼外伤和球内手术继发感染造成全眼球脓炎时，由葡萄球菌所致者最多。（1）金黄色葡萄球菌：致病性较强，经常通过裂口、伤口、甚至汗腺、毛囊等进入体内，引起局部化脓及败血症等。（2）表皮葡萄球菌：一般不致病。2.链球菌：在人眼正常结膜囊内不出现，如发现即应认系致病菌。分甲、乙、丙型溶血性链球菌，由乙型溶血性链球菌所致的眼病最多。这种细菌对正常上皮侵袭力不大，如果上皮一旦发生破损，毒力立即显著。能致急性或慢性结膜炎、且为膜性者，角膜感染、穿孔以致全眼球脓炎等。在眼球穿通伤或手术后，若发生了这种细菌的感染，结果更为严重。3.肺炎球菌：为急性结膜炎最常见的致病菌之一，也是急性、慢性泪囊炎和泪腺炎的主要致病菌之一。在眼球外伤或球内手术后，常可转变为剧烈的致病菌，而发生严重的球内感染。4.棒状杆菌属：包括白喉杆菌、类白喉杆菌。5.分枝杆菌属：包括结核杆菌、麻风杆菌。6.其它：炭疽杆菌、枯草杆菌等。（二）革兰氏阴性菌：1.嗜血杆菌属：（1）流行性感冒杆菌：在眼部可致急性卡他性结膜炎，特别在小儿易发生，常见于流感季节或继发于百日咳、麻疹之后；（2）埃及嗜血杆菌：此种细菌所致的结膜炎，具有高度传染性，球结膜充血显著，故称“红眼”，常易侵犯儿童。（3）Morax-Axenfeld双杆菌：在正常结膜囊内可以发现，可致结膜炎和眦部睑缘炎等。2.奈瑟菌属：如脑膜炎球菌、淋球菌、卡他球菌。3.绿脓杆菌：为条件致病菌，通常是继发感染。4.大肠杆菌：一般不致病，但在机体极度虚弱或外伤等情况下，可侵入引起化脓性炎症。5.其它：荚膜粘杆菌、土拉热杆菌等。三、抗菌药物的分类（一）抗生素类指由细菌、霉菌或其它微生物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它活性的一类物质。主要从微生物的培养液中提取或者用合成、半合成方法制造。抗生素分类：1.青霉素类：作用机理为干扰细菌细胞壁的合成。不良反应主要是过敏反应。（1）青霉素G：主要对革兰氏阳性菌抗菌作用强。（2）半合成新青霉素：①耐酶新青霉素：主要作用于革兰氏阳性菌。包括苯唑青霉素、邻氯苯唑青霉素等。②广谱青霉素：对革兰氏阳性和阴性菌均有效。包括氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、羧苄青霉素等。2.头孢菌素类：抗菌谱较广，自第一代至第四代其对革兰氏阳性菌的作用逐渐减弱，对革兰氏阴性菌的作用逐渐增强。作用机理为抑制细菌回旋酶，干扰复制使细菌死亡不良反应有肝毒性、造血系统毒性、肾脏损害等。第一代头孢菌素：头孢唑啉、头孢拉定等。第二代头孢菌素：头孢呋辛等。第三代头孢菌素：头孢噻肟等。第四代头孢菌素：头孢匹罗等。3.大环内酯类：对各种革兰氏阳性菌有强大的抗菌作用，尤其对耐药金葡菌有效。作用机理为通过与微生物核糖体上的50S亚基结合,抑制微生物的蛋白质合成而发挥抗菌作用。不良反应为局部刺激性及肝脏损害等。（1）红霉素。（2）其他大环内酯类抗生素：乙酰螺旋霉素等。4.氨基甙类：主要作用于革兰氏阴性菌。作用机理为干扰信息核糖核酸与核糖核蛋白体30S亚单位结合而抑制肽链的延长，抑制细菌蛋白质的合成.不良反应主要是明显的耳毒性和肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。包括妥布霉素、链霉素、新霉素、庆大霉素、丁胺卡那霉素等。5.多粘菌素类：对几乎全部革兰氏阴性杆菌均有高度抗菌作用。作用机理为通过与敏感菌的细胞浆膜附着后使细菌细胞膜及菌体壁外膜解聚，细胞内重要物质外漏而死亡。不良反应为肾脏和神经系统毒性。包括多粘菌素B和多粘菌素E等。6.四环素类：抗菌谱广，对多数革兰氏阳性和阴性细菌均有效。作用机理为作用于细菌的核糖体,抑制蛋白质的正常合成。不良反应多，容易造成骨骼牙齿发育障碍，不可用于8岁以下小儿。（1）天然四环素类：金霉素、四环素、土霉素。（2）半合成四环素类：强力霉素、甲烯土霉素、二甲胺四环素。7.氯霉素：抗菌谱广，对多数革兰氏阳性和阴性细菌均有效。作用机理为作用于细菌核糖核蛋白体的50S亚基,而阻挠蛋白质的合成。主要不良反应为抑制骨髓造血，易导致再生障碍性贫血。8.洁霉素和氯洁霉素：对革兰氏阳性菌敏感，对革兰氏阴性菌几乎无效。作用机理为与核糖体亚基50S结合,抑制肽链延长,从而抑制蛋白质合成。可引起结膜水肿和出血。（二）喹诺酮类抗菌谱广，对革兰氏阳性和阴性菌均有效，与其它抗菌药之间无交叉耐药性。作用机理为抑制脱氧核糖核酸(DNA)的合成。包括氟哌酸、氧氟沙星、环丙沙星等。不良反应主要是关节毒性，对骨骼发育可能产生不良影响，故避免用于18岁以下未成年人。（三）磺胺类：抗菌谱较广，对大多数革兰氏阳性和阴性细菌有抑制作用。作用机理为干扰细菌的叶酸代射，使细菌的生长、繁殖受到抑制。包括磺胺嘧啶、复方新诺明等。易产生耐药性。不良反应较多见，如损害泌尿系统、抑制造血系统、过敏反应等，还可与血浆白蛋白结合使新生儿血中游离胆红素升高出现黄疸。（四）其它：新近研发出的夫西地酸抗菌谱广，对多种革兰氏阳性细菌和革兰氏阴性球菌有效。作用机理为通过干扰延长因子G来抑制细菌核糖体的易位，从而阻碍细菌蛋白的合成。因结构与其它抗生素不同，故与其它药物无交叉耐药性和交叉过敏性。不良反应为局部刺激性。感染性疾病中以细菌性感染最为常见，因此抗菌药物也就成为临床最广泛应用的药物之一。在抗菌药物治愈疾病并挽救了许多患者生命的同时，也出现了由于不合理应用抗菌药物导致的不良后果，如不良反应的增多、细菌耐药性的增长、以及治疗的失败等，给患者健康乃至生命造成重大影响。抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面:无指征的预防用药，无指征的治疗用药，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理等。尤其是儿童，机体自身调节功能、生理功能尚未充分发育，对药物的反应一般比较敏感，易受药物影响，因此，儿科的合理用药更为重要。事实上，目前儿科常用、相对安全的抗生素只有两大类，一是青霉素类，二是红霉素类。夫西地酸为近年研发出的一类新抗生素，其有效性和安全性更适合应用于儿童。四、治疗眼部感染的眼用抗菌药物及各使用特点（一）目前常用的治疗眼部感染的眼用抗菌药物及各使用特点：1.喹诺酮类滴眼液及眼膏（氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、加替沙星等）：抗菌谱广、抗菌活性强，对革兰氏阳性菌、阴性菌群均有较强的抗菌作用。但有关节毒性，可能对儿童及未融合骨骺的青年产生软骨毒性而影响生长发育，动物实验中已经证实了这一点。2.氯霉素滴眼液及眼膏：为氯霉素类抗生素，抗菌谱广，对多数革兰氏阳性和阴性细菌均有效。但应用历史已很长，耐药细菌多而使抗菌效果明显降低；而且儿童使用后可出现再生不良性障碍性贫血，国内、外都已经有过这样的药物不良反应记录。3.妥布霉素滴眼液及眼膏：属氨基甙类抗生素，主要对革兰氏阴性菌有效，对革兰氏阳性菌中的金葡菌敏感、链球菌耐药。不良反应为有潜在的肾毒性和耳毒性，故小儿慎用。4.红霉素滴眼液及眼膏：属大环内酯类抗生素，主要是对革兰阳性菌如金葡菌、溶血性链球菌、肺炎球菌等具有强大的抗菌作用，对革兰阴性菌有一定作用。特点是对青霉素产生耐药性的菌株，对本品敏感。儿童用药尚不明确。5.四环素眼膏：为广谱抑菌剂，高浓度时具杀菌作用。许多立克次体属、支原体属、衣原体属、螺旋体对本品敏感。但多年来由于四环素类的广泛应用,临床常见病原菌对四环素耐药现象严重，葡萄球菌等革兰阳性菌及多数肠杆菌科细菌耐药。本品与四环素类不同品种之间存在交叉耐药。综上所述，虽然目前抗菌眼药很多，但是经过长期的临床观察后，发现都有不同程度的副作用和耐药现象（即细菌不容易被抗菌药杀死）。国内、外眼科医生也正逐步减少这些药物的使用。因此在选择使用抗生素药物的时候，不但要考虑药物的有效性，同时也要考虑药物的耐药性和安全性。所以，目前临床常用的这些眼用抗菌药物均不适用于儿童。（二）新近研发出的夫司名（夫西地酸滴眼液）：夫西地酸滴眼液克服了目前常用眼药耐药性高和副作用大的缺陷，适用于小儿眼部感染的治疗。其活性成分夫西地酸属于Fusidane族的抗生素，抗菌谱广，对大部分革兰氏阳性菌和一些革兰氏阴性菌都有效。从化学结构和生物学上来说与其他抗生素没有关联，因此与其它抗生素无交叉耐药性和交叉过敏性，也不被青霉素酶分解失活。且临床前数据表明其对人体无特殊危害。五、夫司名（Fucithalmic）的特点即夫西地酸滴眼液，是一种用于治疗眼表感染的高效局部抗细菌药物，其活性成分是夫西地酸，通过抑制细菌蛋白质合成起作用。特点为：1.有效性：夫司名抗菌谱广，对大部分革兰氏阳性菌和一些革兰氏阴性菌（如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌属、奈瑟氏菌属、嗜血杆菌属、莫拉菌属、棒状杆菌属）都有效，其中包括了大部分常见的眼部病原菌：葡萄球菌、链球菌、嗜血杆菌。2.耐药性：低。国际抗生素耐药组调查报告：金葡菌对夫西地酸的敏感性在96.8％～100％之间，耐药性金葡菌对其十分敏感。其活性成分夫西地酸属于Fusidane族的抗生素，从化学结构和生物学上来说与其他抗生素没有关联。因此与其它抗生素无交叉耐药性和交叉过敏性，也不被青霉素酶分解失活。3.安全性：不良反应为滴药后少数患者有轻微、短暂的刺激感，偶有致过敏性。无其它全身及局部特殊不良反应。4.适用人群：对儿童及老年人均证实治疗急性眼表感染有效。5.性状：为夫西地酸微晶体在卡波姆（交联聚丙烯酸树脂凝胶）中的混悬液，呈凝胶状，结合了滴眼液的方便性和眼膏的持久性。由于卡波姆的粘附作用，夫西地酸在泪液和房水中可以维持至少12小时，半衰期为7.3小时；卡波姆的粘度使其使用方便，不至于很快被眼泪冲掉，白天晚上均可使用；卡波姆接触泪液中的电解质后变透明，这就避免了眼膏应用中经常出现的视物模糊；卡波姆也减轻了干眼症的症状。6.用法：孩子常哭闹、扭头来拒绝父母给其点眼，夫西地酸仅需要一天两次用药，故更易被家长接受，依从性较好。7.包装规格：分两种包装规格：一种是较大剂量含防腐剂的3～5g管状包装，在治疗期应用方便；另一种是单次应用剂量不含防腐剂的0.2g滴管包装，可用于很多病人，如急诊科，应用后丢弃。六、术前抗菌药物预防性应用的目的和择药原则及小儿眼科术前选用夫司名预防感染的理由（一）外科手术预防用药的目的:预防手术后切口感染、以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。（二）术前抗菌药物预防性应用的基本原则：1.根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防性应用抗菌药物。（1）清洁手术:手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药:①手术范围大、时间长、污染机会增加;②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼