高脂血症2007

天津医科大学总医院田建立概念脂质的组成脂质的代谢高脂血症的临床意义血脂水平的判断高脂血症的分类与分型临床表现高脂血症的治疗：非药物治疗药物治疗概念脂质的组成脂质的代谢高脂血症的临床意义血脂水平的判断高脂血症的分类与分型临床表现高脂血症的治疗：非药物治疗药物治疗概念血脂是血浆所含脂质的总称。正常情况下机体通过一系列复杂调控，使血脂维持动态平衡，当其中一种或多种脂质高于正常时称高脂血症(hyperlipemia)。概念脂质不溶或微溶于水，必须与蛋白质结合以脂蛋白形式存在，才能在血液循环中运转，因此高脂血症也可称为高脂蛋白血症(hyperlipoproteinemia)。运载血脂的蛋白质称为载脂蛋白(apoprotein)，有A、B、C、D、E等20余种。脂质的作用能量储存能量产生类固醇激素细胞膜胆酸甘油三酯胆固醇概念脂质的组成脂质的代谢高脂血症的临床意义血脂水平的判断高脂血症的分类与分型临床表现高脂血症的治疗：非药物治疗药物治疗脂质的组成血浆中脂质包括：1.胆固醇（cholesterol，CHO）2.甘油三酯（triglyceride，TG）3.磷脂（phosphatide）4.游离脂肪酸（freefattyacids，FFA）5.类固醇激素6.脂溶性维生素脂质的组成脂蛋白（lipoprotein）是蛋白质与胆固醇、甘油三酯和磷脂等脂质所组成的球状巨分子复合体。脂蛋白的结构是由两部分组成,即疏水性的核心和亲水性的外壳。脂蛋白的结构胆固醇磷脂载脂蛋白胆固醇酯甘油三酯ECB-100VLDL脂质的组成根据脂蛋白密度的不同，将其分为以下四种乳糜微粒chylomicron，CM极低密度脂蛋白verylowdensitylipoprotein，VLDL低密度脂蛋白lowdensitylipoprotein，LDL高密度脂蛋白highdensitylipoprotein，HDL脂质的组成根据脂蛋白所带电荷的不同，按其在电泳中移动的快慢，可相应地分为α、β、前β及原点4条区带。Alpha-lipoproteinBeta-lipoproteinPre-beta-lipoproteinChylomicrons脂蛋白的组成和理化特性脂蛋白分类电泳密度（g/ml）分子大小（nm）化学成分（％）蛋白胆固甘油磷脂质醇三酯CM原点0.9680-100014905VLDL前β0.96-1.00630-8010156015LDLβ1.006-1.06320-302050525HDLα1.063-1.2109-124525525脂蛋白的大小0.951.0061.021.101.151.20204060801000密度(g/ml)直径(nm)510VLDL乳糜残粒HDL乳糜微粒LDL脂质胆固醇甘油三酯磷脂游离脂肪酸类固醇激素脂溶性维生素蛋白质脂蛋白CMVLDLLDLHDLαβ前β原点载脂蛋白A、B、C、D、E等20余种高脂血症高脂蛋白血症概念脂质的组成脂质的代谢高脂血症的临床意义血脂水平的判断高脂血症的分类与分型临床表现高脂血症的治疗：非药物治疗药物治疗脂质的代谢脂蛋白代谢是一个复杂的动态过程，在多种因子的参与下相互作用，密切关联完成重要生理功能，保持机体脂质代谢平衡。脂蛋白将脂质由合成部位转运至各组织供其利用和储存，或降解及代谢。各种脂蛋白的代谢和功能均有不同。饮食中脂质IDL分解肝周围组织游离胆固醇脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶游离脂肪酸甘油游离脂肪酸甘油小肠LDLVLDL乳糜微粒乳糜残粒capcapVLDL残粒LDL受体LDL受体脂蛋白代谢LDL的代谢游离胆固醇LDL受体肝脏溶解溶解LDL受体外周细胞VLDLVLDLLDLLDL游离胆固醇肝脏小肠CMVLDL新生HDL成熟HDL游离胆固醇HDL的代谢肝脏血浆卵磷脂胆固醇脂酰转移酶各种脂蛋白含量增高时的血清LDL增高VLDL增高CM增高脂质的代谢老年人脂质代谢的特点：1.老年人对脂肪的吸收能力减低，这可能与老年人胆汁酸分泌减少，脂酶的酯化能力减低等因素关。2.老年人对胆固醇的合成、降解和转运能力降低。55岁之前血中胆固醇因增龄而增高，而在60-70岁时则逐渐减低。3.随着增龄糖耐量减低，非胰岛素依赖型糖尿病发病增加，其糖代谢紊乱可导致老年人甘油三酯及VLDL水平升高。概念脂质的组成脂质的代谢高脂血症的临床意义血脂水平的判断高脂血症的分类与分型临床表现高脂血症的治疗：非药物治疗药物治疗高脂血症的临床意义血脂代谢紊乱的重要意义在于高脂血症是引起和加重动脉粥样硬化、冠心病的危险因素。高脂血症的临床意义LDL-C在动脉粥样硬化的发病中起重要作用,当血浆中LDL-C浓度增高时，过多的LDL聚集在动脉壁细胞内,形成粥样硬化斑块。与此相反,血浆HDL-C水平与发生动脉粥样硬化和冠心病的危险性呈负相关,即HDL具有保护动脉防止发生粥样硬化的作用。高脂血症的临床意义高甘油三酯血症与冠心病死亡或心血管事件（心绞痛、心肌梗死）直接相关，当合并有低HDL-C时，这种相关性加强。HDL-C，LDL-C与冠心病危险性的关系00.511.522.53100mg/dL160mg/dL220mg/dLLDL-C85mg/dL65mg/dL45mg/dL25mg/dLCHDRR随访4年CHD危险性泡沫细胞脂质条纹中间阶段损伤动脉粥样化纤维斑块复杂病变破裂从十几岁开始从30岁开始从40岁开始动脉粥样硬化的进程主要为脂肪积聚平滑肌细胞和胶原迁移、增殖斑块破裂血栓形成ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998正常LDL分子经氧化，被巨噬细胞所吞噬成为泡沫细胞，泡沫细胞堆积成为脂质条纹。脂质条纹LibbyP.Lancet.1996;348:S4-S7.–T－淋巴细胞–巨噬细胞,泡沫细胞–“激活的”内膜平滑肌细胞–正常中层平滑肌细胞纤维帽内膜脂质核心血管腔动脉粥样硬化斑块的解剖结构中层斑块动脉组织切片冠状动脉斑块破裂、血栓形成致命性血栓斑块破裂处斑块脂质核心胶原纤维帽概念脂质的组成脂质的代谢高脂血症的临床意义血脂水平的判断高脂血症的分类与分型临床表现高脂血症的治疗：非药物治疗药物治疗血脂水平的判断血脂检查应在空腹12小时后取血，检前2周内保持平时的饮食习惯，检前24小时内不饮酒，不作剧烈运动。血脂水平分层标准中国成人血脂异常防治指南概念脂质的组成脂质的代谢高脂血症的临床意义血脂水平的判断高脂血症的分类与分型临床表现高脂血症的治疗：非药物治疗药物治疗高脂血症的分类与分型一、分类Classification：1.原发性高脂血症Primaryhyperlipemia：指由于先天遗传基因缺陷或后天的饮食习惯及生活方式和其他环境因素所引起的血脂异常。2.继发性高脂血症Secondaryhyperlipemia：指由某些疾病引起的血脂代谢异常，治疗和控制这些疾病后使异常的血脂可以得到纠正。常见的疾病有糖尿病、肾病、肝病、甲减、肥胖症等，另外嗜酒及某些药物（如利尿剂、雌激素）也可造成高脂血症。高脂血症的分类与分型二、分型Typing：根据血清脂蛋白在电泳上的表现不同，将高脂蛋白血症分为Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ六型（表型分型法）。临床不常用。高脂血症的分类与分型临床上为应用方便，常将高脂血症简单地分为四种类型（简易分型）：高胆固醇血症：单纯血清CHO水平增高，TG正常高甘油三酯血症：单纯血清TG水平增高,CHO正常混合型高脂血症：血清CHO、TG水平均增高低高密度脂蛋白胆固醇血症：仅血清HDL-C水平减低概念脂质的组成脂质的代谢高脂血症的临床意义血脂水平的判断高脂血症的分类与分型临床表现高脂血症的治疗：非药物治疗药物治疗临床表现高脂血症的临床表现主要包括两大方面:1.脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤;2.脂质在血管内皮沉积所引起的动脉粥样硬化,产生冠心病和周围血管病等。另外明显的高甘油三酯血症还可引起急性胰腺炎,应该引起注意。概念脂质的组成脂质的代谢高脂血症的临床意义血脂水平的判断高脂血症的分类与分型临床表现高脂血症的治疗：非药物治疗药物治疗治疗：1.原则高脂血症的治疗应根据血脂异常危险分层确定治疗措施、开始治疗标准值及治疗目标值。治疗应以非药物治疗为基础，根据血脂异常的类型及治疗目的选择合适的调脂药物。继发性高脂血症应积极治疗原发病。中国成人血脂异常防治指南血脂异常危险分层方案(mg/dl)注:△危险因素:包括年龄（男≥45岁，女≥55岁）、吸烟、低高密度脂蛋白胆固醇、肥胖☆极高危:急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病中国成人血脂异常防治指南高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值(mg/dl)治疗：2.非药物治疗调整饮食结构：提倡低热量、低脂肪、低胆固醇、低糖和高纤维素的“四低一高”的饮食结构，并长期坚持。部分食物中胆固醇的含量蛋黄一个250毫克猪肝二两368毫克猪肉二两肥113毫克瘦75毫克猪腰二两368毫克猪脑二两3100毫克鲢鱼二两58毫克豆腐0毫克蔬菜水果0毫克牛奶250毫升13毫克高脂血症膳食控制方案肉类75g/日（瘦肉、禽肉、鱼鱼子、动物内脏、肥肉）蛋类3-4个／周（蛋清蛋黄）奶类牛奶250g食用油（植物油动物油）谷类男500g女400g（米、面、杂粮糕点、甜食、油炸食品、糖类）新鲜蔬菜400g-500g/日（深绿叶菜、红黄色蔬菜）新鲜水果50g/日（各种水果加工果汁、加糖果味饮料）豆类（黄豆、豆腐油豆腐、豆腐泡）治疗：2.非药物治疗改变不良的生活方式：生活要有规律，戒烟，不酗酒，避免暴饮暴食。治疗：2.非药物治疗增加体力活动：规律地进行力所能及的体力活动或体育锻炼，保持正常体重，避免超重。治疗：3.药物治疗按化学结构特点分六类：⑴他汀类（HMG-COA还原酶抑制剂），如舒降之、普拉固等；⑵贝特类，如吉非罗齐、必降脂、力平之；⑶树脂类，如消胆胺、降胆宁；⑷烟酸类，如烟酸、乐脂平；⑸胆固醇吸收抑制剂，依折麦布；⑹其他药物，普罗布考，潘特生，海鱼油制剂等。治疗：3.药物治疗按调脂功能分为四大类：⑴降总胆固醇，如树脂类、胆固醇吸收抑制剂、普罗布考、弹性酶；⑵降总胆固醇为主兼降甘油三酯，如他汀类；⑶降甘油三酯，如海鱼油制剂；⑷降甘油三酯为主兼降总胆固醇，如贝特类、烟酸类、潘特生。治疗：3.药物治疗１.他汀类：降总胆固醇为主兼降甘油三酯，目前已广泛应用于临床。副作用：约2-3%的患者服药后会出现胃肠功能紊乱，恶心、失眠、肌肉触痛、皮疹，偶有肝功转氨酶升高，最严重的毒副作用是横纹肌溶解症。该类药物短期应用是安全的，若长期服用要注意有无肌无力、肌痛等症状出现，并注意监测血清肌酸激酶（CK）及SGPT水平。治疗：3.药物治疗１.他汀类：常用剂型有洛伐他汀（美降脂、乐福欣）、辛伐他汀（舒降之）、普伐他汀（普拉固）、氟伐他汀（来适可）、阿伐他汀（立普妥）、瑞舒伐他汀，初始剂量每晚1片，以后可酌情加量，最大剂量2~4片/日。治疗：3.药物治疗2.贝特类：安妥明衍生物，如吉非罗齐、非诺贝特和苯扎贝特等，降甘油三酯为主兼降总胆固醇。副作用：胃肠道不适，肝功能损害。吉非罗齐（诺衡、洁脂）：口服每次0.3~0.6g，每日2次；苯扎贝特（必降脂）：普通片每片0.2g，每日3次；缓释片每片0.24g，每晚服1次；非诺贝特（力平之）:口服每次0.2g，每日1次。治疗：3.药物治疗3．树脂类：这是一类阴离子碱性树脂，在肠道不被吸收，主要降胆固醇，对甘油三酯无效。主要缺点是味差及便秘，患者难以长期坚持服用。常用制剂考来烯胺（消胆胺），口服每次4~5g，每日1~6次，总量每日不超过24g,从小剂量开始，1~3个月内达最大耐受量；考来替泊（降胆宁），口服每次10~20g，每日1~2次。治疗：3.药物治疗4.烟酸类：属B族维生素，包括烟酸及烟酸衍生物，降甘油三酯为主兼降总胆固醇。由于烟酸剂量大，副作用也较多，主要有服药后脸红、皮肤瘙痒、恶心、消化不