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一正一背【傷寒雜病論慢慢教一】JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程麻黃於方劑中的數學原則〔本文為JT叔叔投稿於香港《MM》雜誌之舊文〕麻黃，所謂「標熱本寒」之藥也，其形中空如管，能從骨、從血脈中把陽氣發出來驅散寒邪，能祛邪，但人會虛。張仲景書中的藥的走法，有「與皮表平行」的藥，有「與皮表垂直」的藥，代表性藥味，例如麻黃是垂直皮表發汗的，柴胡是平行的（走少陽區），二藥王不見王。在柴胡劑中，枳實可用（平行），厚朴不同用（垂直）；相反地，枳實不同麻黃劑一起用，厚朴與麻黃一起很好用。用反了，枳、朴皆不得發揮其藥效。但，反面來說，張仲景也依此原理「制」麻黃。麻黃和兩類藥物同用時，會受制而藥性變得溫和。其一：陽明區塊藥，藥性順肌理而行，屬平行藥。例如葛根、石膏、蒼朮白朮。較沒力的是葛根，例如葛根湯中有麻黃漢制三兩，量和麻黃湯一樣重，但葛根湯的發汗力僅得麻黃湯之半，於焉得知：葛根四兩約可制麻黃三兩其半，即一點五兩。葛根八麻黃三之比例時，可無發汗現象。石膏、麻黃同用時，仲景麻杏甘石湯已示其例。麻杏甘石湯服後不發汗，但仍可去邪，即石膏八兩可制麻黃四兩。依此比例原則，越婢、大青龍，雖麻黃六兩，但因石膏有雞子大（約漢代六至八兩），則麻黃之發汗力僅餘三兩，即同於麻黃湯。朮類則今人研究：二倍於麻黃時，發汗力減半，四倍時全無汗力，而祛濕之效皆甚佳。風溼患者臨床，麻黃加朮湯，以此原則量其虛實作加減。此其與陽明區藥之相互作用其大概。第二類：附子、細辛、地黃等直入少陰心腎之藥，則不直接影響麻黃之發汗力，但會深化其發汗力。另外，治寒飲而咳的小青龍湯，因有半夏，移肺中水入膀胱，故不成汗解而成尿解。直用生半夏如《傷寒論》劑量（半升約如漢制四至六兩），必尿解，解後人不虛。因肺中寒飲之邪，尿解有路可去，汗解則屬無理。今用製半夏則需加倍。今一般醫師半夏則用量不足，故常使小青龍湯服後作汗解，乃至病人服後大虛，乃言此藥續後不佳。民初范文虎用小青龍湯，倡議以半夏三錢，其餘藥味僅數分，乃善法。此亦「辛潤腎」這句黑話的臨床實踐意義。麻黃附子細辛湯，三藥比例為麻黃二，細辛二，炮附三（古方一枚約漢制三至五兩重）。九成人是作尿解，不作汗解。麻黃附子甘草湯治少陰病，麻黃二甘草二附子三，微汗解，亦有尿解者。同樣是麻黃附子甘草湯，治水腫者，先汗出，再尿解，汗尿一半一半先後見之。故附子三兩僅能轉移麻黃一兩之方向。但，二方服後人皆不虛。即麻黃二發汗所損之陽氣，附子三可補之。而細辛二約可轉移麻黃一之汗力。麻黃附子細辛湯，所發寒邪以少陰經為主，故細辛亦等於約束了麻黃的作用範圍。牙痛，冬發者較夏發者為多，此類大部分為「牙齒的麻黃湯症」（即寒氣鬱閉而作痛發熱，如全身之麻黃湯症者），古方以細辛嗽口，不用麻黃。亦為腎（齒）邪用細辛即可，不更用表藥麻黃。小青龍則細辛、半夏同用。細辛作用在呼吸系統多，不全以入腎經論。麻黃、地黃同用，則以麻黃一、地黃二十為原則。如此仍稍有補性。人不虛者，可用十至十五倍的地黃。二正二背【傷寒雜病論慢慢教二】代表方劑為治陰疽之時方「陽和湯」。二黃同用，地黃藥性裹住麻黃藥性，發裡不發表。陽和湯治骨質增生、老人鶴膝風、脈管不通之陰疽，大效，以其能擴血管、發散骨中陰實故。臨床效果可優於然谷放血。因專攻在裡之陰實，各類腫瘤病皆有可用之機。此非仲景法。然亦有用。《神農本草經》言麻黃「破癥堅積聚」之功，於此湯中乃得實踐！酸棗仁藥性的探尋〔摘自2009年2月14、15日，『傷寒雜病論慢慢教』課程第八段第八節〕重新認識酸棗仁湯在歷代的醫案整理中，我們發現臨床上使用原方原帖酸棗仁湯治療失眠的案例並不多，許多成功治療失眠的醫案中使用的所謂酸棗仁湯，其實都更像是以別的方劑做為主結構，酸棗仁只是加減味的一個角色這樣的狀況。歷代對酸棗仁湯的療效不太有信心，後世陸續增改；而酸棗仁這一味藥在本草學上不太容易處理。一般對酸棗仁的認識就是養肝、寧心、助脾，但養肝何不用白芍、寧心何不用雞蛋黃？被取代性很高。仲景為何獨鍾酸棗仁？酸棗仁的方劑結構，是用川芎疏肝，但經方一般用桂枝疏肝，故唐代的酸棗仁湯就加了桂心（疏肝藥性同於桂枝）。《千金翼方》則因半夏交陰陽的藥效較強而以「溫膽湯」取代「酸棗仁湯」。酸棗仁湯也開始有各種加味，例如加麥冬、乾薑，交陰陽的效果比酸棗仁湯好；宋朝再加白芍。但我們要問的是：後世許多增改方是因為酸棗仁湯無效？還是對酸棗仁湯的理解不足？用酸棗仁湯的時機酸棗仁湯，在開業中醫師的確很難奏效，現在開業醫師覺得處理調理脾胃最有效、但處理失眠則最頭痛。因為現代人的失眠成因太複雜。酸棗仁湯如果用對時機，其實非常有效。亦即還沒到必須吃安眠藥、鎮定劑的失眠，單純因為身體操勞過度、睡眠淺，酸棗仁湯還是很有效。失眠的類型：古方的世界，膽虛失眠、膽實熱嗜睡：少陽調節開關，少陽偏寒、偏熱時，開關就會失靈；用溫膽湯之類。陰陽不交：半夏朮米湯（半夏可去脾胃的痰飲、讓交感神經切換到副交感神經）。概略地說，仲景方中眾多治療失眠方劑的主證均不相同，黃連阿膠湯主治翻來覆去激烈煩躁的失眠；柴胡龍骨牡蠣湯主治神經創傷、神經敏感易驚所引起的失眠；睡不沉，或是夢中情境多與色情有關的，是桂枝龍骨牡蠣湯的主治；淡淡的煩躁加上胸口食道悶時（腎氣上、心氣下槓到了）用梔子豆鼓湯、梔子乾薑湯；或者是百合湯、甘麥大棗湯等等方劑的主治，其實或多或少都會沾到失眠這個症狀的邊。而酸棗仁湯主治的，則是心中淡淡的煩躁的失眠。以病因而論，是這個人一直忙，沒機會睡好，等到有時間休息了，卻發現睡不好了。朱鳥湯是：少陰病得之二三日，心中煩不得臥；酸棗仁湯是：虛勞、虛煩不得眠。朱鳥湯症失眠時伴隨煩症，對自己的失眠感到生氣；虛勞、虛煩比較沒有情緒。失眠的陰陽虛實用粗略的陰陽虛實區別（陽實失眠先不論，這是能量旺盛所致，若是陽明病太熱就清熱），陰虛失眠：陰虛常導致乾燥化熱，容易煩。而且煩的感覺頗激烈，朱鳥湯、酸棗仁湯都屬陰虛，但相對而言，朱鳥湯最煩、梔子湯較不煩、酸棗仁湯更不煩，故酸棗仁湯介於陰虛、陽虛之間。朱鳥湯是明顯的心陰虛，酸棗仁湯則偏屬肝陰虛。陽虛失眠：不煩。身體含氧量不足，腦部組織裡有太多二氧化碳代謝不掉，無法放鬆。純粹的陽虛失眠，用酸棗仁湯不一定勝過補陽氣的藥，如補中益氣湯、生脈散等可快速提高血液含氧量。陰實失眠：比較像時差失眠。白天無精打彩，晚上不想睡。我們看看酸棗仁湯的條文「虛勞虛煩不得眠」其實說明了，酸棗仁湯處理的是虛勞所導致的失三正三背【傷寒雜病論慢慢教三】眠。仲景虛勞篇幾個方劑的臨床使用經驗上，有些案例是使用了小建中湯、腎氣丸、黃耆建中湯等等的補藥之後，病人開始產生需要大量的睡眠的感覺，透過大量的睡眠，讓身體自我療癒的功能得以恢復。足夠的睡眠對於虛勞的消除是很重要的一環，但有些病人在使用補藥之後，仍然沒有上述這種很想睡的感覺、仍然失眠，這個現象說明了在補藥之外，還少了些什麼部分，以致於病人沒有辦法好好的得到充足的睡眠。這種感覺的失眠，是酸棗仁湯處理的失眠。簡單地說，酸棗仁湯所對付的失眠，很像我們剛開始要感冒的時候就趕快用桂枝湯的那種感覺，也就是一覺得開始有些微微的失眠的時候，這時候酸棗仁湯很有效，一旦這個失眠沒有在初期發生的時候處理好，那麼任由虛勞失眠發展下去以後所產生的其他種種失眠，酸棗仁湯用起來就未必有效。〔※以上為課堂重點整理，非逐字稿，以下為逐字稿〕在正式來談酸棗仁湯的用藥結構之前，我們先介紹單味的酸棗仁。研究酸棗仁，我認為是在本草學裡相當不好做的功課，因為你想想看，有些藥味的藥性是很清楚明顯的，像麻黃、防己、甘遂……等等很厲害的藥，在本草上要抓出這些藥的特質是很容易的。用酸棗仁，就是不管一錢還四錢，用的感覺都差不多，到底有沒有效也不知道。在這樣的情況下，要定義出它的藥性是不容易的。從「十二經升降論」理解酸棗仁的藥性我過去用「把血液像趕小羊趕回肝臟」的說法來教給助教，一直留下很大的破綻。在這兩年之中，助教都會不時問我：「老師啊，你說酸棗仁湯是把血趕回肝臟去養血，那要把血趕回肝臟去養血，不是白芍最有效嗎？那為什麼要用酸棗仁？又為什麼要用川芎？沒道理嘛！」當你用含混的方法，去說酸棗仁這味藥是讓血液回心、回肝、回脾去養血的時候，就會遭到這種質疑，代表你的論證是不確實的，本身是有疑點的。甚至如果用升降學說，說酸棗仁降膽、川芎升肝，那人家也會說，桂枝也能升肝、白芍也能降膽，那為什麼不是小建中湯治失眠呢？在藥性的定義上，處理酸棗仁是需要相當仔細，而且處理這味藥的難，是因為它的藥性不強，在處理的時候，會有更多「臨床上這味藥是什麼藥感」的問題。而在講酸棗仁的藥性，要觸及到我個人比較怕觸碰的「經絡升降論」：陽經的營氣是往下走的，陰經的營氣是往上走的，所以肝經要升、膽經要降。近代是彭子益的《圓運動的古中醫學》在講的，但這套理論，在更早的黃元御也就是黃坤載的書裡就在講，後來葉天士的本草也有在用，不過聽說葉天士注的本草經，是一位叫姚球的人寫的而假託，是不是葉天士寫的不知道。而之後清末還有個很不有名的戈頌平，他的本草的解法也是用這個方法。我說「經絡升降論」我很怕，是因為我吃藥吃麻黃湯會覺得熱氣湧上來，比較「粗」的藥性方向我感覺得到，可是說這味藥吃下去會「肝經降下去、膽經升上來」，對不起，我不是練內功的人，我的身體無能感知這事情。經脈的升降即使是存在的，我也沒辦法從我的經驗去肯定、或否定它，所以對這個理論是有點怕的。不是說它不存在，而是我能繞開就儘量繞開，像彭子益什麼藥都用升降論來講，我沒那麼大的膽子來談這個話題，畢竟自己功力不夠。或許有些學針灸的人比較能經驗到經絡的運行？但剛好我又是很討厭幫人扎針的人，最近又聽說做針灸、按摩、整脊的人特別容易腎衰竭，那更加有名正言順的理由，不跟別人作多餘的身體接觸。酸棗仁這味藥為什麼要提到經絡升降論？我們等一下會來講這個話題。（在講酸棗仁跟經絡升降論的相關性之前，）我們先看看中國古時候的人，是怎麼在定義酸棗的藥性。當然同學請不必看講義，酸棗仁這味藥放在講義的第八頁，同學很可能沒拿到或沒帶來……不過，《本經》上面講的酸棗藥性也完全不重要，為什麼呢？因為酸棗是指那一顆水果的藥性，而現在藥房買到的是裡面的仁，藥性不一樣。也就是說，用酸棗仁的時候，不用考慮那整顆水果的藥性。四正四背【傷寒雜病論慢慢教四】但，雖說不考慮，在中醫研究而言，卻可以拿酸棗的藥性來做一個思辯的開始。怎麼講呢？《神農本草經》裡面，「棗」字輩的藥，除了酸棗還有大棗。大棗是桂枝湯的五味藥之一，所以我們一開始就花蠻多的篇幅在講它。我們在說桂枝湯的時候是怎麼說的？棗是長得蠻高的一種喬木，上面有長尖刺。長得低的要橫過來擺，變成荊棘的「棘」字，要長得高的才能叫棗樹。棗樹在結果子之前，喜歡人家把它劈來砍去，吸收鐵刀斧的鋒銳之氣，棗子才能特別肥潤多汁，樹木的紋理才能非常緻密，也就是它吸收很粗糙的鋒銳之氣之後，能夠轉化成很陰柔細緻的能量。因此，我們中國人用藥的時候，棗子是用來讓藥性比較入營分、入血分、比較轉入陰分，也就是棗子的藥性讓其他的藥物能夠「內轉」。所以棗子在《神農本草經》怎麼寫的啊？是不是寫「助十二經」啊，因為運行在經脈上的氣是營氣，不是分化到經脈外面的衛氣。那我們注意到棗子是一個內轉而入營分的藥時，那平衛氣、養脾，就是能夠讓脾得到養，而衛氣得到平定，讓人趨於一種陰柔安定的狀態──這是我們所認為紅棗的藥性。我們知道紅棗蠻甜的，所以它是味道比較重的，我們當然覺得味道濃的藥比較入陰嘛。相對於大棗的「助十二經之營氣」藥性來講，酸棗在《神農本草經》裡面，藥性是主治「心腹寒熱、結氣，四肢酸疼濕痺」，能讓身體的酸痛驅除。我現在講的酸棗藥性都不是臨床上的驗證，而是中藥學家用中醫哲學在搞的，都是假設性的，比是較虛構的。我們到時候講酸棗仁，會找證據去落實它的藥性，現在講的是哲學上的虛構。這些中藥研究者就說，你看，大棗的味道很濃，酸棗的味道很淡（據說像現在市場綠棗的味道，就那種淡淡的酸味也不太甜），味道濃的棗子就乖乖地在十二經裡面運行，味道不夠濃的酸棗，氣就比較淡，在十二經裡面運行的時候，它的補養之氣就會中間不小心散開，可以把經脈附近的濕氣逼開，所以能治濕