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一建设工程安全监督申报表工程概况工程名称工程地点安全文明施工创建目标合同开工日期合同竣工日期工程类型结构/层次建筑面积(㎡)工程造价(万元)建设单位单位名称地址法定代表人组织机构代码证项目负责人联系电话监理单位单位名称地址资质等级资质证书号法定代表人组织机构代码证项目总监姓名联系电话执业资格证书号总监代表姓名联系电话执业资格证书号监理工程姓名执业资格证书号姓名执业资格证书号师姓名执业资格证书号姓名执业资格证书号姓名执业资格证书号姓名执业资格证书号施工总承包单位单位名称地址组织机构代码证安全生产许可证书编号资质证书编号资质等级法定代表人安全生产考核证书编号企业技术负责人安全生产考核证书编号企业分管安全负责人安全生产考核证书编号项目负责人姓名联系电话资格等级证书号安全生产考核证书编号项目技术负责人安全生产考核证书编号安全员安全生产考核证书编号安全员安全生产考核证书编号安全员安全生产考核证书编号安全员安全生产考核证书编号主要专业承包单位单位名称地址组织机构代码证安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人安全生产考核证书编号单位技术负责人安全生产考核证书编号单位分管安全负责人安全生产考核证书编号项目负责人姓名联系电话资格等级证书号安全考核证号项目技术负责人安全生产考核证书编号安全员安全生产考核证书编号安全员安全生产考核证书编号安全员安全生产考核证书编号号其他相关单位1单位名称地址资质证书编号资质等级安全生产许可证编号联系电话项目负责人安全生产考核证书编号2单位名称地址资质证书编号资质等级安全生产许可证编号联系电话项目负责人安全生产考核证书编号3单位名称地址资质证书编号资质等级安全生产许可证编号联系电话项目负责人安全生产考核证书编号4单位名称地址资质证书编号资质等级安全生产许可证编号联系电话项目负责人安全生产考核证书编号5单位名称地址资质证书编号资质等级安全生产许可证编号联系电话项目负责人安全生产考核证书编号6单位名称地址资质证书编号资质等级安全生产许可证编号联系电话项目负责人安全生产考核证书编号1、上表由建设单位到安监机构领取，如实填报；2、上述表格各单位可根据工程实际情况增减表格；3、工程施工中，如单位有所变更需相应注明。