2016年NCCN指南解读-前哨淋巴结活检

乳腺癌NCCN指南（2016版）解读--腋窝淋巴结处理2016.3.30乳腺癌腋窝的处理传统的腋淋巴结清扫术前哨淋巴结活检术腋淋巴结清扫术（ALND）腋淋巴结清扫术（ALND）是乳腺癌各种手术治疗的标准组成部分目的：了解腋窝状况分期指导综合治疗判断预后切除受累的淋巴结：局部控制远处转移？传统的腋淋巴结清扫术（术后感觉障碍，淋巴漏，上肢水肿）4前哨淋巴结SLN1960年Salivaryglandtumor1977年Carcinomaofpenis1992年Malignantmelanoma1993年BreastcancerSLNisthenodemostlikelytocontainmetastases.Ifthesentinelnodeisnegative,thentheremainderofthenodalbasincanbeexpectedtobenegative.Thesentinelnodeshouldthereforereflectthestatusoftheentireaxilla.5前哨淋巴结活检技术的发展1993KragDNetal.Surgoncol,1993首次将SLNB应用于乳腺癌治疗2003VeronesiUetal.NEnglJMed,2003Milan临床试验：SLNB能较准确的预测腋窝状态2005LymanGHetal.JClinOncol,2005ASCO乳腺癌治疗指南推荐2006NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyNCCN临床实践指南推荐2011中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范乳腺癌临床试验前哨淋巴结检出是可行的SLN技术指标：-95%成功（检出）率-10%假阴性率病例数成功率中位SLN数假阴性率B-32566197.0%29.7%Z0011523994.5%2n/aAMAROS195397.0%--Veronesi51698.8%1.7(mean)8.8%ALMANAC51598.8%2n/aSLN阴性腋窝复发保乳+放疗VeronesiANNSurg251:5952010KragLancetOncol11:9272010随访N腋窝复发OSB-32ALND8年19758（0.4%）91.8%SLNB201114（0.7%）90.3%VeronesiALND10年259089.7%SLNB2572（0.8%）93.5%前哨淋巴结活检技术是可行的！！！NSABPB-32ClinicalNegativeAxillaryNodes(n=5611)NSABPB-3210ysupdateNodifferenceinOS,DFS,orregionalcontrolwithSLNalonevsSLN+ALND(NSABPB-32falsenegativerate=9.8%)NodenegativepatientoutcomesSLN+ALNDN=1975SLNonlyN=2011Overallsurvival85.4%87.5%Disease-freesurvival77.0%81.5%Local-regionalrecurrence84（4.3%）81（4.0%）NSABP-B3210年随访结果公布(ASCO2013)前哨淋巴结活检术安全可靠前哨淋巴结活检术前哨淋巴结活检术已成为乳腺癌治疗常规手术方式前哨淋巴结阴性----可避免腋窝清扫术(ALND)前哨淋巴结阳性可否避免ALND?前哨淋巴结阳性的处理-Z0011GiulianoAE,etal.JAMA.2011.1-2个阳性前哨淋巴结腋清VS非腋清？前哨淋巴结阳性的处理-Z001114GiulianoAE,etal.JAMA.2011.前哨淋巴结阳性的处理-Z0011腋清VS非腋清，OS及DFS无统计学差异GiulianoAE,etal.JAMA.2011.早期乳腺癌临床试验前哨淋巴结阳性的处理-IBCSG2301GalimbertiV,etal.LancetOncol.2013.前哨淋巴结微转移腋清VS非腋清？18腋清VS非腋清，OS及DFS无统计学差异GalimbertiV,etal.LancetOncol.2013.前哨淋巴结阳性的处理-IBCSG2301对于存在1个或多个前哨淋巴结微转移的乳腺癌患者，不行ALND并不影响患者的DFS及OS仅有9%的患者接受乳房切除术，所以接受乳房切除术治疗的患者未得出此结论GalimbertiV,etal.LancetOncol.2013.前哨淋巴结阳性的处理-IBCSG2301前哨淋巴结阳性的处理-(EORTC10981-22023AMAROS)MilaDonker,,etal.LancetOncol.2014.前哨淋巴结阳性腋清VS腋窝放疗？？前哨淋巴结阳性的处理-(EORTC10981-22023AMAROS)21腋清VS腋窝放疗，OS及DFS无统计学差异MilaDonker,,etal.LancetOncol.2014.前哨淋巴结阳性的处理-(EORTC10981-22023AMAROS)前哨淋巴结阳性的乳腺癌患者，ALND与腋窝放疗可以提供较好、疗效相当的局部控制腋窝放疗后淋巴水肿发生率较低MilaDonker,,etal.LancetOncol.2014.新辅助化疗与腋窝的处理？？？？？？？？24术前新辅助治疗：接受新辅助化疗后SLNB成功率和FNR报道不一致（71%-93%；6-12%）NSABPB-27：2411例新辅助化疗，420例行SLNB，检出率85%，FNR11%Z1071:FNR12.6%SLNB是一种可以用于cN+，新辅助化疗后，残留淋巴结病变的检测技术两种示踪剂、切除=2枚SLN对降低假阴性率有重要意义化疗前病理诊断时淋巴结内放置银夹，利用SLN病理变化对比化疗疗效目前正在进行中的试验A11202主要目的：确定仅腋窝放疗是否不劣于ALND+放疗NSABPB51/RTOG1304：评价增加区域放疗能否改善浸润性乳腺癌的无病生存率腋窝处理术前无化疗者SLNB（-），避免ALNDSLNB（+），ALND保乳者，符合Z-0011,1-2枚SLN+,应与患者充分讨论，以决定是否对腋窝做进一步手术乳房切除术者，SLN+,目前还没有更多的证据支持放疗替代ALNDSLN微转移时，保乳联合放疗，可以免除ALNDSLN微转移时，乳房切除术而不行放疗时行ALND新辅助化疗者尽管有研究证明：SLN检测数目在3枚以上，其假阴性率与无术前化疗者相似，但是NCCN仍没有写进指南01SentinelnodevsObservationafteraxillaryUltra-SoundSOUND试验对比小乳癌术前腋窝超声阴性行SLNB与观察的多中心随机试验（IEOS637/311)试验设计(SOUND)肿瘤2cm，年龄不限腋窝超声检查阴性（或可疑阳性经FNAC阴性）随机SLNB+/-ALNDN=780观察N=780主要终点:DDFS（DistantDiseasefreeSurvival)次要终点:腋窝复发，DFS和OS，生活质量,辅助治疗类型募集开始时间2012年2月前哨淋巴结其他一些常见问题总结：29013：对于可手术的乳腺癌，下列情况下临床医生可以提供SLNB3.1：多中心肿瘤，intermediate,moderate3.2：DCIS施行全乳切除术，insufficient,weak3.3：既往接受过乳腺和/或腋窝手术，intermediate,strong3.4：新辅助全身治疗，intermediate,moderate4：对于早期乳腺癌和有下列情况时，临床医生不应该施行SLNB4.1：大的或局部晚期（T3/T4）乳腺癌，insufficient,weak4.2：炎性乳腺癌，insufficient,weak4.3：当计划BCS的DCIS，insufficient,strong4.4：妊娠，insufficient,weak30多中心病灶：不同象限癌灶，彼此间隔2-5cm，发生率约10%准确性、假阴性率与单发肿块相仿可能引流到不同的SLNs，SLNB的可信度降低，但有文献报道SLN阳性率较单一病灶高。DCIS：有低估的风险，伴微浸润10%左右，部分腋窝淋巴结宏转移怀疑有局部浸润，拟行全乳切除或即刻再造，建议行SLNB既往乳腺或腋窝手术：一般不影响SLNB结果手术后结构破坏，降低SLNs的发现率和增加FNR。31男性乳腺癌：例数较少，报道有限，尚无确切结果ASCO认为其结果与女性乳腺癌类似，推荐应用高龄和肥胖：老年女性患肢淋巴水肿几率与切除淋巴结的数目有关每增加1单位BMI或年龄增长1岁，SLNB成功率降低5%增加注射量有助于减少年龄和体重对SLNB的影响01内乳淋巴结：非腋窝SLN，内乳淋巴结仅占1.3%早期乳腺癌手术后很少出现内乳淋巴结复发，一般不推荐预防性乳房切除术：BRCA1、BRCA2基因异常、高风险家族史或乳腺癌病人研究显示全乳切除标本，5%癌变率，多是导管内癌ASCO不推荐妊娠患者：染料可能导致过敏，2010年版NCCN指南明确指出妊娠是SLNB染料示踪的禁忌核素示踪剂对于胎儿和孕妇是安全的再看NCCN指南！！浸润性乳腺癌外科腋窝分期为I、IIA、IIB和IIIAT3,N1,M0期的乳腺癌患者临床分期I、IIA、IIB和IIIAT3,N1,M0I/II级腋窝淋巴结清扫（见腋窝淋巴结分期）前哨淋巴结阴性前哨淋巴结阳性前哨淋巴结不确定临床诊断时淋巴结阳性临床诊断时淋巴结阴性FNA或细针活检阳性FNA或细针活检阴性前哨淋巴结定位和切除I/II级腋窝淋巴结清扫（见腋窝淋巴结分期）满足以下所有标准：•T1或T2肿瘤•SLNs1或2+•保乳治疗•计划全乳放疗•未行新辅助化疗是否不再需要手术（1类）I/II级腋窝淋巴结清扫（见腋窝淋巴结分期）或不再考虑手术浸润性乳腺癌—腋窝淋巴结分期在缺乏确切数据证实施行腋窝淋巴结清扫术能延长患者生存期的情况下，对于肿瘤预后良好的患者、手术不影响辅助全身治疗选择的患者、老年患者或有严重合并症的患者，可考虑选择性实施腋窝淋巴结清扫术。若II级腋窝淋巴结不存在显著病灶，则淋巴结清扫应该包括腋静脉下方组织从背阔肌边缘到胸小肌内侧缘（I/II级）。只有在II级腋窝淋巴结存在显著病灶时，才需扩大施行III级淋巴结清扫至胸廓入口。如果拥有一支经验丰富的前哨淋巴结活检团队，且患者适合做前哨淋巴结活检，前哨淋巴结活检是腋窝淋巴结分期的首选方法。浸润性乳腺癌—术前化疗的腋窝淋巴结评估有保乳意向见术前治疗-初始治疗临床腋窝淋巴结阳性则考虑空芯针活检或细针穿刺活检；如细针穿刺或空芯针活检结果阴性则考虑前哨淋巴结活检临床腋窝淋巴结阴性患者需考虑前哨淋巴结活检考虑腋窝超声；如临床腋窝淋巴结阳性，见下对之前未施行活检的患者，应考虑空芯针活检并注入显影标记物，为化疗结束后的手术治疗进行瘤床定位无保乳意向见临床Ⅰ、ⅡA、ⅡB期或T3，N1，M0的局部区域治疗需要修改！！