第十七章抗心律失常药

第十七章抗心律失常药安徽中医药高等专科学校机能学教研室第一节正常心肌细胞电生理一、心肌细胞的膜电位电生理心肌细胞内外离子分布不同,其静息电位为膜内负于膜外,约-90mV,当心肌细胞受到刺激(或自发的)发生兴奋,出现除极化,构成动作电位.动作电位分为5个时相,是0相、1相、2相、3相、4相。二、心律失常arrhythmia定义：心脏冲动的频率,节律,起源部位,传导速度,和激动次序的异常。分类：缓慢型、快速型治疗：非药物治疗、药物治疗所有抗心律失常药物都有致心律失常（proarrhythmia）作用第二节心律失常发生的机制与抗心律失常药的作用冲动形成障碍自律性提高后除极和触发活动单纯传导阻滞折返激动冲动传导障碍一、心律失常发生的机制及药物的基本作用基因缺陷离子靶点假说（一）冲动形成异常1.自律性异常4相自发除极速率加快交感神经兴奋、低血钾最大舒张电位变小阈电位变大药物的作用：降低自律性2.后除极(afterdepolarization)和触发活动后除极：指在一个动作电位中，继0相除极后所发生的再次除极。易引起触发活动。药物的作用：减少后除极和触发活动1.减少早后除极加速复极过程(促进K+)抑制内向离子流(抑制Ca2+/Na+)2.减少迟后除极抑制Ca2+内流；抑制Na+内流。(二)冲动传导异常1.单纯性传导障碍传导障碍指传导减慢传导阻滞（单向或双向传导阻滞）2.折返(reentry)冲动沿环行通路返回到起始部位并再次引起激动的现象。形成条件：存在一个环路环路中各部分的不应期不同环路中有传到下降的部分浦肯野纤维和折返冲动传导，单向阻滞和折返药物的作用：消除折返改变传导，变单向阻滞为双向阻滞CCB或受体阻断药能不能取消传导阻滞？延长ERP，终止折返绝对延长ERP：延长APD、ERP，延长ERP更显著钠通道阻滞药、受体阻断药、CCB相对延长ERP：APD、ERP缩短，缩短APD更显著利多卡因综上所述治疗心律失常的药物主要的作用机制降低自律性减少后除极和触发活动消除折返治疗心律失常的药物要有高度的组织选择性，但是选择性是相对的，剂量过大时，对正常组织也有影响，导致药源性心律失常(drug-inducedarrhythmia)。酸中毒、高血钾、心肌缺血时，治疗浓度即可诱发心律失常二、抗心律失常药的分类I类:钠通道阻滞药II类：受体阻断药普萘洛尔III类：选择性延长复极的药物胺碘酮IV类：钙拮抗药维拉帕米其它：腺苷Ia类Ib类Ic类阻滞Na+通道适度轻度重度自律性降低降低降低传导减慢不定减慢复极减慢加速ERP延长缩短代表奎尼丁利多卡因普罗帕酮普鲁卡因胺苯妥英氟卡尼其他Ca2+、K+Ca2+学习思路临床应用不良反应备注自律性\兴奋性传导性/ERP/APD特殊体内过程特殊不良反映药物之间相互作用理解作用机制药理作用第三节常用抗心律失常药I类药钠通道阻滞药II类受体阻断药III类延长动作电位时程的药物IV类钙通道阻滞药一、I类药钠通道阻滞药（一）Ia类奎尼丁（quinidine)作用机制：适度阻滞钠通道药理作用：降低自律性/兴奋性减慢传导绝对延长ERP临床应用广谱用于各种快速型心律失常不良反应胃肠道反应，金鸡纳反应(心脏毒性严重)，传导阻滞奎尼丁对心室肌动作电位、单极电图（中）及ERP、APD影响模式图——为正常情况……为给奎尼丁后情况普鲁卡因胺（procainamide)1.作用同奎尼丁，但较弱。2.广谱抗心律失常药，但主要用于室性心律失常。静脉给药用于危急病例，心梗时不作首选。3.肝代谢，分快、慢乙酰化型。代谢产物有钾通道阻滞作用。4.消化道反应，过敏反应，心血管（低血压、心脏抑制、心律失常），系统性红斑狼疮(二)Ib类利多卡因(lidocaine)体内过程首过消除明显，宜静注，起效快，维持时间短作用机制阻滞钠通道（激活态O失活态IIO）药理作用降低自律性相对延长ERP对传导影响治疗量减慢传导大剂量抑制传导临床应用室性心律失常（首选）特别适用危急病例不良反应嗜睡、头痛、视物模糊等，严重房室传导传导阻滞禁用利多卡因对心室肌动作电位、单极电图（中）及ERP、APD影响模式图——为正常情况……为给利多卡因后情况苯妥英钠（phenytoin)药理作用：同利多卡因相似，与强心苷类竞争结合Na+-K+-ATP酶临床应用：室性心律失常，特别是强心苷中毒所致心律失常。备注：血浆蛋白结合率高是肝药酶的诱导剂不良反应较多美西律(mexiletine)口服有效，半衰期长，主要用于维持利多卡因的疗效(三)Ic类药普罗帕酮(propafenone)作用机制阻滞钠通道阻断β受体及L-型钙通道弱药理作用降低自律性、减慢传导、绝对延长ERP，阻断β受体临床应用广谱，室性早搏、室上性及室性心动过速不良反应消化系统反应心血管系统心律失常：传导阻滞加重心衰、直立性低血压一般不于其他药物合用返回二、II类药受体阻断药普萘洛尔（propranolol)作用机制拮抗受体;膜稳定作用体内过程口服首关效应明显，个体差异大药理作用降低窦房结、浦氏纤维的自律性明显延长房室结的ERP减慢房室结传导速度降低儿茶酚胺所致的迟后除极临床应用主要用于室上性心律失常控制房扑、房颤或阵发性室上速时过快的心室率合用强心苷或地尔硫卓也可用于运动、情绪激动、甲亢和嗜铬细胞瘤等所致的室性心律失常。不良反应减慢传导、抑制心肌收缩力、诱发支气管哮喘、精神抑郁、记忆减退、血糖、血脂异常，停药反跳禁忌症心力衰竭、病窦综合征及支气管哮喘者禁用选择性受体阻断药阿替洛尔atenolol长效1艾司洛尔esmolol短效1主要用于室上性心律失常返回（三）III类延长动作电位时程的药物胺碘酮(amiodarone)体内过程：口服生物利用度低，个体差异大，起效慢，体内蓄积明显。作用机制：抑制心脏多种离子通道(-)、受体，直接扩张血管(-)T3、T4与受体结合药理作用降低自律性和传导速度（窦房结和浦氏纤维)延长APD和ERP、Q-T间期、QRS波，不依赖心率，无翻转使用依赖性扩张冠脉，减少心肌耗氧，保护缺血心肌临床应用广谱，用于各种室性、室上性心律失常不良反应心血管反应静脉注射可致心动过缓、房室传导阻滞、低血压和加重心衰等肺间质纤维化消化系统反应、角膜微粒沉着、光敏性皮炎、甲亢或甲减、肝坏死等禁忌证禁用于房室传导阻滞、窦房结功能低下、甲状腺疾病及碘过敏者。返回（四）IV类钙通道阻滞药维拉帕米（verapamil）作用机制阻滞L-型钙通道(O)和IKr、抗受体主要作用于慢反应细胞体内过程口服首关消除明显，F低血浆蛋白结合率高药理作用降低慢反应细胞自律性，减少触发活动减慢房室结的传导速度延长ERP扩张冠脉及外周血管药物相互作用与受体阻断剂合用加重心脏抑制与地高辛合用易升高地高辛的血药浓度临床应用阵发性室上速的首选药物室上性和房室结折返所致的心律失常效果好房扑、房颤等室上性心律失常，可降低心室率心肌缺血、急性心肌梗死及洋地黄中毒引起的室性早博不良反应注射速度过快可引起心动过缓、房室传导阻滞、低血压和诱发心衰。禁忌证禁用于病窦综合征、房室传导阻滞、心衰及预激合并房扑、房颤的病人。五、其他类腺苷adenosine激活Ik(Ach)缩短APD，降低自律性抑制ICa(L)延长ERP，抑制迟后除极主要用于迅速终止折返性室上性心动过速（室上速、预激综合征）诱发支气管哮喘；诱发短暂心脏停博半衰期极短使用时要快速静脉注射第四节抗心律失常药物的选择常用抗心律失常药应用比较药物选择窦性心动过速:受体阻滞剂,维拉帕米房性早搏:受体阻滞剂,维拉帕米,地尔硫卓房扑、房颤：转律用奎尼丁（宜先用强心苷）、胺碘酮减慢心室律用受体阻滞剂,维拉帕米,强心苷阵发性室上速：急性用受体阻滞剂,维拉帕米,强心苷慢性用强心苷,奎尼丁室性早搏:急性心梗所致用利多卡因强心苷中毒所致用苯妥因钠室速、室颤：利多卡因，普鲁卡因胺思考题•1．试述抗心律失常药的分类及其代表药物。•2．试述抗心律失常药的基本电生理作用。•3．试述利多卡因抗心律失常的作用特点及临床用途。•4．简述胺碘酮的药理作用与临床用途•5．解释维拉帕米的药理作用、临床用途及用药注意。