临床用药安全与风险管理

临床用药安全与风险管理闫素英首都医科大学宣武医院药剂科2012.10.31主要内容•2012FIP—药学实践中的风险效益管理•药物警戒与患者安全药学实践与价值—2012FIP撷英一、2012药学实践中的风险效益管理4个报告：•用药风险管理的定义与分类•计算机辅助用药监控—聚焦药物相互作用•计算机监管——进入到个体化药物治疗时代•计算机系统——药物评价与遴选1、用药风险管理•用药风险的定义与分类•用药错误引发的伤害•风险因素与风险人群1、用药风险管理—定义与分类复杂的用药管理高风险人群•老年•儿童•患多种疾病•多药联合•服治疗窗窄的药物•服高风险药物•移植病人2、计算机辅助用药监控—聚焦药物的相互作用药师想让计算机系统做什么？跟踪药品的效期n=305药物相互作用n=302在线的国内参考书n=308支持用药咨询的清单类的药物信息数据库n=306管理持有的股票n=303？？能够根据销售生成新的订单n=304在线的报销服务n=307电子处方n=304简要的用药审核n=302为药师提供更新的药物信息n=303链接到健康门户网站n=305Westerlingetal.JAmPharmAssn;2010;50(1):24-31用药监控警报系统药房系统：两个（已经很多）药房的电脑软件对药房利润的管理进行警示开处方：有价值的—有用的刺激性的—没用的—关闭药物相互作用的知识和信息来源处方医生的知识是缺乏的【1，2】42.7%的医生能对药物进行正确的识别医生开处方使用的信息来源【3】药师68.4%依然缺乏知识【4】PDA15.8%与在线资源类似警报系统10.8%已知是有问题的其他来源5.1%汇编，说明书等等1）Koetal.DrugSaf.2008;31(6):525-536.2）Glassman.MedCare.2002;40(12):1161-1171.3)Koetal.ResSocialAdmPharm.2008;4(4):255-366.4)Weidemanetal.AmJHealthSystPharm199656:1524-1529.利用社区药房软件系统监控药物相互作用•516个华盛顿的社区药房用9个不同的药物相互作用监测软件•利用患者特定的资料构建了16个完善的相互作用警报系统•结果：•整体灵敏度：71%•最佳：88%•最差：44%•HazletTKetal.AmPharm.Assn2001:41:200-204.警示-疲劳•大量警报的原因：–老处方–医嘱的补充或延续–缺乏临床严重程度的特异性为什么会有这么糟糕的计算机系统•供应商建立的临床规则•用药规则和个别产品之间破碎的联系•软件的不当安装4项检索资源中药物相互作用一致性比较概要数量MicroMedexDRUG-REAX275EvaluationofDrugInteractions64DrugInteraction:AnalysisandManagement94DrugInteractionFacts141Total4064项检索资源的一致性•药物相互作用（4/4）：2.2%（9/406）•药物相互作用（3/4）：8.6%（35/406）•药物相互作用（2/4）：17.5%（71/406）•药物相互作用（1/4）：71.7%（291/406）•组内相关系数：-0.092•AbarcaJetal.JAmPharmacistAssn2003:44:136-141药物相互作用的安全性分析•关键的药物相互作用（72%的样本）•说明原因的47%•有用的20%•没用的80%•显著的相互作用（28%的样本）•说明原因的4%•有用的2%•没用的98%•Grizzleetal.AmJManCare2007;13:573-580主要内容•2012FIP—药学实践中的风险效益管理•药物警戒安全药物不良事件警戒信号提取1.药品不良反应监测，信息共享；2.国内外政府网站信息；3.药剂科药品质量监管；4.发挥临床药师作用；5.药师处方/医嘱审核；6.失误分享。课题调研中发现隐患——袋式输液器成都市新津事丰医疗器械有限公司材料：聚氯乙烯聚氯乙烯输液器•本品含有DEHP增塑剂，对动物可能具有致癌性和生殖毒性。•新生儿、孕妇、哺乳期妇女不宜使用本产品输注药物。•本产品不能贮存和输注脂肪乳等脂溶性液体和药物。•本产品对硝酸甘油、脂肪乳具有一定的吸附作用。•本产品依靠重力输注。2012年1-6月ADR上报111117430702040608010012014020112012一般严重新的关注新的、严重ADR严重的药品不良反应专家例会编号通用名严重ADR表现上报科室评价1劳拉西泮片氢溴酸西酞普兰片奥氮平片呼吸衰竭肾科全院专家讨论会2卡马西平片stevens-johnson综合症药剂科临床药学组讨论3丙戊酸镁缓释片注射用更昔洛韦血小板减少；白细胞、粒细胞缺乏药剂科临床药学组讨论严重不良反应全院专家讨论会药物信息直通车—快速发布药品重要信息第一期：转化糖的合理应用第二期：警惕劳拉西泮等苯二氮卓类药物引起呼吸衰竭第三期：国家监局修订吡格列酮说明书第四期：替加环素的合理应用葡萄糖酸锌。。。。严重ADR案例急诊药房上报醒脑静、舒血宁、前列地尔注射液引起全身水肿一般药师电话随访患者急性肾衰竭，住院治疗新的严重药师查阅病历，补充报表患者发生ADR之前，还曾使用右旋糖酐40等药物全院专家讨论会右旋糖酐40应列于怀疑药物之首，但醒脑静、舒血宁、前列地尔也不能排除新的严重可能可能可能上报北京ADR中心严重ADR跟踪报告严重ADR跟踪报告严重ADR补充报表教学与培训青年药师ME防范大赛表达能力课件制作仪容仪表是否讲述发现能力分析能力解决能力可推广性总分张阳鑫4.905.005.004.4019.6019.8019.8019.7098.20王娟4.834.675.004.8319.9219.6719.3319.4297.67吕冠博4.634.884.924.6719.5019.7519.5019.6797.50刘文娜4.924.855.004.3519.6219.4619.3819.4697.04王博雅4.704.635.005.0019.4719.4019.3319.4096.93范美华4.484.574.924.9219.3319.4219.2519.5896.47唐静4.834.505.004.5019.5019.2519.5019.1796.25杨娟4.754.795.004.9219.2519.2518.9218.7595.63李晓丹4.724.394.944.9419.3319.0019.0619.2295.61刘洋4.834.774.874.7318.9318.8019.2719.3395.53刘宁4.894.835.003.7819.4419.3919.5318.6795.53赵程程4.544.735.004.6218.5419.6219.0019.4695.50陈锋4.864.755.004.5019.2519.1718.9219.0095.44张青霞4.464.714.924.0019.4219.5019.2519.1795.42崔晓辉4.474.934.704.5319.1319.0719.2719.2095.30李焕铭4.924.925.004.1718.5819.0019.4219.0895.08ME防范演讲大赛57项改进建议你个人的成功往往并不取决于你的知识，而取决于你如何与他人交流你的知识青年讲师集训—提高风险防范能力配合优质护理工程全面实行病区用药双核对口服药双核对针剂双核对医疗口服摆药机将护士还给病人医嘱全面审核，降低患者用药风险病历号：541236•抗Hp治疗：–奥美拉唑针40mg，bid–兰索拉唑胶囊30mg，qd–克拉霉素片250mg，bid–枸橼酸铋钾胶囊110mg，qid•沟通后改为：–兰索拉唑胶囊30mg，bid–阿莫西林胶囊1g，bid–克拉霉素片500mg，bid–枸橼酸铋钾胶囊110mg，bid安全性：避免过度抑酸经济性：减少医疗费用2012年1月-5月医嘱审核统计医嘱总条数审核人次干预条数484709437611241用药频率重复用药剂量溶媒给药途径适应症相互作用品种选择其他5801891031035857433781不适宜医嘱医嘱全面审核成功案例•2012.2.2，男性65y下肢动脉硬化闭塞•奥扎格雷注射液（丹奥）80mg+100NSbidivgtt•氨氯地平片5mgqdpo•氯吡格雷75mgqdpo•拜阿司匹林100mgqdpo•氨酚羟考酮片1片qd•沙格雷酯100mgbidGPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羟色胺肾上腺素PAF凝血酶ADPTxA2胶原纤维蛋白原GPIIb/IIIa拮抗剂氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列环素潘生丁摄取阿司匹林抗血小板药物的作用机理奥扎格雷重复用药患者安全从细节做起：易吸湿药品•替米沙坦片80mg/片（美卡素）（整片、半片均易吸湿）•a-卡波糖片50mg/片（拜糖平）•丙戊酸钠片200mg/片（半片易吸湿）•门冬氨酸钾镁片（潘南金）•复方a酮酸片（开同、科罗迪）•氟西汀分散片20mg/片（百忧解）：吸潮变粉其中百忧解、美卡素、丙戊酸最容易吸湿美卡素、丙戊酸半片吸湿实验•温度：24；湿度：62%•实验条件下放置于无盖药杯及丙戊酸原装瓶内，结果2h后吸湿半片粘在一起；•放于德巴金盒内（7.20—8.20）未吸湿注：左正常右外观已改变瓶盖带有干燥剂的药品•潘南金•德巴金•妥泰•恩必普•弥凝拜糖苹片吸湿实验•温度：24；湿度：55%•实验条件下分别放置于无盖药杯、无干燥剂有盖药杯、恩必普瓶内；结果：无盖药杯一天整片均吸湿，无干燥剂有盖药杯5天后吸湿，恩必普瓶内一直未吸湿面对医改，药师价值体现？药药厂药店药费药品师师傅老师工程师医师治病救人为人师表药师治病救人为人师表•2013，中国医改，•是药师的挑战与机遇•适者生存谢谢