临床用血流程及要求

临床用血流程及要求-----郭洪晨2018.8.9一输血前评估(定义)指患者的主治医师根据患者病情，对拟实施的输血治疗方案的输血指征、预期效果、输血风险和输血不良反应处置措施等进行评估。一输血前评估(基本要求)1.根据患者病情、实验室检测指标、替代治疗方案和患者意愿，进行输血指征评估，确定输血目的和治疗方案。2.急性失血患者评估内容：失血量、血红蛋白水平、血红蛋白下降速率、血容量、心肺功能、患者年龄、血压、脉搏、临床症状和体征等。3.慢性贫血患者评估内容：血红蛋白水平（红细胞压积）、血容量、临床症状和体征、心肺功能、患者年龄、贫血程度、患者对贫血的耐受等。4.输血前评估完成后才能开具输血医嘱，签署输血知情同意书，并以病程记录的形式书写。二知情告知(定义)指患者对病情、输血治疗方案、输血风险益处、费用开支等真实情况有了解和被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。二知情告知(基本要求)1.输血治疗前，向患者或其近亲属、受委托人说明输血治疗的目的、血液制剂的品种、输注疗程、输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性及替代选择方案，征得患者或受委托人书面同意，患者或被授权人签署意见并签名、医师签名并填写日期后，方可进行相应的治疗。二知情告知(基本要求)2.若患者对输血治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主治医师应当在病程记录中作详细记录，并向患者作进一步解释，若患者仍拒绝接受处理，也应当在病程记录中说明。二知情告知(基本要求)3.知情同意书应当由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人或其授权的监护人签字。4.因抢救需要紧急输血，且不能取得患者或法定代理人、监护人、近亲属意见的，经医疗机构负责人或者被授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。医疗机构应指定被授权负责人的范围，并在医务管理部门备案5.知情同意书签署时间均应精确到时和分。三输血前检查(定义)为保障输血安全，防止传染疾病的发生，在患者输血前，进行输血前九项、血型复检、交叉配血等项目的检测。三输血前检查(基本要求)1.输血前检测项目受血者在输血前应完成血型（ABO正反定型、Rh血型）、血常规、肝功、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等相关检测。其检测结果在《输血申请单》逐项填写；急救用血时需在抽取交叉配血标本之前或同时抽取上述检测项目的标本一并送检，并于临床输血申请单上备注“标本已采集结果待回报”，结果回报后应及时补填。三输血前检查(相容性检测)2.输血相容性检测内容（1）受血者、供血者ABO血型(正、反定型)和RhD血型。（2）凡遇下列情况应使用能检测出有临床意义抗体的方法进行抗体筛查实验。有输血史、妊娠史者；短期内需要接收多次输血者；择期手术备血时；对抗体筛选实验阳性者，如非紧急输血，有条件的可进行抗体鉴定，选择无对应抗原血液交叉配血相合后输血。（三）紧急抢救配合性输血（启动条件）1.ABO疑难血型患者紧急抢救输血；2.交叉配血不和或/和抗体筛查阳性患者紧急抢救输血；3.RhD阴性患者紧急抢救输血；4.ABO同型血液成分制剂供应缺乏的情况下，患者病情危重，因大出血致失血性休克不立即输血会危及患者生命时，应本着抢救生命为第一原则，实施相容性血液制剂输注。5.无法快速确定血型、血型反定型不一致或所验血型与既往血型不一致，而患者需要紧急输血，应本着抢救生命为第一原则，实施相容性血液制剂输注。（三）紧急抢救配合性输血（红细胞成分）血型选择：O型洗涤红细胞是万能备选1)O型患者只选O型；2)A型患者首选A型，次选O型；3)B型患者首选B型，次选O型；4)AB型患者首选AB型，次选A型或B型或O型。（三）紧急抢救配合性输血（血浆制剂）血浆和含血浆成分的血液制剂（冷沉淀）AB型血浆/冷沉淀是万能备选血型选择：1)O型患者首选O型，次选AB型或A型或B型;2)A型患者首选A型，次选AB型;3)B型患者首选B型，次选AB型;4)AB型患者只选AB型。（三）紧急抢救配合性输血（血小板）1）成人和较大儿童（建议≥6岁）采用主侧相容的ABO不同型单采血小板；2）较小儿童（建议＜6岁）和婴儿采用次侧相容的ABO不同型单采血小板（三）紧急抢救配合性输血（RhD阴性）RhD阴性受血者在无RhD阴性血液成分的情况下，如未能检出抗-D，可一次性足量输注ABO同型、RhD阳性的血液成分。一旦有RhD阴性血液成分，应输注ABO同型、RhD阴性血液成分。但对曾有输血史、未成年女性、育龄女性、有妊娠史或移植后的受血者输注RhD阳性红细胞时应特别慎重，避免因输注RhD阳性红细胞成分导致严重输血反应或产生抗体导致的后续输血的难配合性及其它影响。四用血申请(定义)指在临床输血治疗中，为保障用血安全，根据医师依法取得执业医师资格并在医院执业注册后，并取得的卫生技术任职资格及其相应职务技术职称对临床医生用血权限进行分级管理。四用血申请(基本要求)（1）同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。（2）同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。（3）同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。五输血前标本采集(定义)指医护人员对拟实施输血的患者，采集血液标本进行输血前相关检测的流程。五输血前标本采集(基本要求)（1）釆血人员根据医生医嘱，配备采血器具，并将带有患者息的条形码标签，粘贴在含有EDTA抗凝剂的采血试管上，标签不可将试管全部覆盖，要留一定的观察窗。（2）血型鉴定和交叉配血不得同时使用一个血液标本。应先进行血型鉴定，需要输血时再另外采集血样，急诊抢救患者除外（3）患者必须先采集输血前检验的标本，确保检验结果反应输血前状态。五输血前标本采集(基本要求)（4）配血标本必须是在输血前3天之内采集的，血液发出后，受血者和供血者标本于2℃～8℃保存至少7天，以备对输血不良反应追查原因。（5）标本量：一般情况下成人宜每管3ml，儿童至少2ml，新生儿至少1.5ml，疑难病例5ml以上，婴幼儿等特殊患者，标本采集量可适当减少，但应满足实验需要。（6）采集人记录标本采集时间并签名。六血型检测及交叉配血（ABO血型）六血型检测及交叉配血（ABO血型）六血型检测及交叉配血（RH血型）1、Rh血型系统是最复杂的遗传多态性血型系统之一，是ABO血型系统之外最重要的血型系统。2、Rh血型系统内目前发现有50种抗原，D抗原最重要，抗原性最强，其次是D、E、C、c、e。抗原性：DECce。3、根据红细胞上D抗原的有无,可将人类红细胞分为Rh阳性和Rh阴性。4、大约85%的高加索人（白种人）或99.6%的中国人为Rh阳性。六血型检测及交叉配血（RH阴性血型）机制：RhD基因缺失：无D抗原RhD基因改变：D蛋白失活RhD-CE-D融合基因：无D抗原产生六血型检测及交叉配血（配血）七发血与取血1.配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。2.取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。3.血液发出后非质量原因不得退回。4.输血科（血库）应指导临床科室医护人员使用专用设施做好血液运送过程中的冷链保护，告知血液运送和输血注意事项。红细胞制剂：2-10℃；血小板：常温；血浆：常温八输血前核对(定义)指在输血实施前、输血开始前和输血中对患者身份、交叉配血和血液相关信息、临时医嘱等内容进行多方核对，以保证患者安全的制度。八输血前核对(基本要求)1.输血科接收血液应与血液中心工作人员当面核对并签收。2.取发血时应由输血科和取血医护人员当面核对输血相关信息，签名记录取发血时间。3.自输血科取回的血液，须经两名医护人员再次核对，方可用于患者。4.床旁输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对无误后，可将血袋条形码贴在输血记录单上，用符合标准的输血器进行输血，操作结束再次核查患者和血液信息，签字并记录输血时间。九输血过程（定义）为保证患者安全，输血过程中应控制关键环节，对患者进行监测并以输血护理记录形式书写。九输血过程(基本要求)1.全血、成分血和其他血液制品应从输血科（血库）取出后30min内输注，临床科室不得自行贮血。2.输注前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。消毒血袋导管，插入输血器。血液制剂不应加热，不得随意加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。3.输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。九输血过程(基本要求)4.用于输注全血、成分血或生物制剂的输血器都宜4h更换一次。5.输血起始速度宜慢，应观察15min无不适后再根据患者病情、年龄及输注血液制剂的成分调节滴速。1个单位的全血或成分血应在4h内输完，血小板应以患者能够耐受的速度快速输注。九输血过程(基本要求)6.发生输血反应立即减慢或停止输血，更换输血器，用生理盐水维持静脉通畅，通知医生给予对症处理，保留余血和输血器，报告输血科，严密观察病情变化并记录。7.输血完毕，医护人员测量体温、脉搏、呼吸、血压，并记录，将输血记录单贴在病历中，空血袋应低温保存24h，之后按医疗废物处理。十输血治疗病程记录（定义）指对患者病情和输血治疗过程所进行的连续性记录。核心内容：时间链、冷链、十输血治疗病程记录（基本要求）1.内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其监护人告知的重要事项等。2.输血治疗前评估记录内容包括:输血目的，患者临床表现、实验室检查、输血治疗方案、不同输血方式的选择等。十输血治疗病程记录（基本要求）3.输血过程记录内容包括:输注开始和结束时间、血型、血液成分、数量、输血不良反应发生时间、反应种类、临床表现、处理措施及转归等。4.输血疗效评价记录描述应包括：输血是否达到预期效果（血红蛋白水平、凝血改善情况）或患者症状的改善，有无输血后迟发性输血不良反应。十输血治疗病程记录（基本要求）5.输血护理记录内容：体温、脉搏、呼吸、血压、输血时间、血型、血液成分、数量、输血结束时间、输血不良反应发生时间、反应种类、临床表现、处理措施及转归等。十一输血后效果评价（定义）指主治医师根据患者病情，对输血治疗方案的输血指征、输注效果、输血风险和输血不良反应处置措施等进行评价。十一输血后效果评价（红细胞）输注红细胞制剂的目的是改善血液携氧能力，缺氧症状的改善是效果评价的最好标准。（1）输血前后的血红蛋白（Hb）浓度和红细胞比容变化作为疗效评价的主要指标。（2）一般情况下，成年患者输注2单位红细胞制剂约升高Hb10g/L。由于每袋全血制品的实际Hb含量存在偏差，以及患者个体差异等因素影响，输血后患者Hb实际升高水平难以估计，上述数据仅供参考十一输血后效果评价（血小板）（1）治疗性血小板输注的疗效判断：观察临床出血症状是否得到改善或血小板计数升高程度。（2）预防性血小板输注的疗效判断：由于患者无明显出血表现，因此主要观察输注后血小板计数升高的情况，测定输注后1小时和24小时后的血小板计数具有十分重要的意义十一输血后效果评价（血浆）1.输注冰冻血浆的目的主要是改善凝血功能，出血症状的改善是效果评价的最好标准。疗效判断主要是临床观察凝血因子缺乏患者出血表现的改善情况，相关凝血功能的实验室检测指标具有重要判断价值。2、输注冷沉淀的目的主要是改善凝血功能，患者出血症状的改善、凝血等相关实验室指标是重要的疗效评价标准十二不良反应处理及回报（定义）输血不良反应是指在输血过程中或输血后，受血者发生了用原来疾病不能解释的、新的症状和体征。输血不良反应广义上包括输血过程中和输血后因输血操作、血