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护理文件管理规范2016年4月修订护理文件书写管理办法1.护理质量与安全委员会依据《河北省护理病历书写基本规范》，制定我院护理文件书写要求、规范及考核标准。2.护理文件终末质量由护理病案质检室负责考核，由质检人员每日对归档病历进行检查；护理文件环节质量由护理部负责考核，由科护士长不定期对科室运行病历进行抽查。3.每月对全院科室护理文件考核结果进行汇总、分析，以简报形式下发，找出需追踪检查的共性问题，作为下月考核重点。4.护理文件考核结果兑现科室绩效奖金。5.科室根据本管理办法制定科室护理文件书写管理办法。护理文件书写要求及规范一、基本要求1.护理文件书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏。2.使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。3.遵循简化原则，避免重复书写（评估单有的内容不在记录中体现）。4.护理人员采用专有的身份标识和识别手段登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认。操作人员对本人身份标识的使用负责。5.上级护士（护士长及护理组长）负责审查、修改，护理组长仅对当天的内容具有修改的权限，护士长则在病历归档前具有修改权。修改时，电子病历系统进行身份识别、标记准确的修改时间和修改人信息，并将被修改内容用括号标注保存历次修改痕迹。6.护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。7.每次护理记录后护士应签全名。二、书写时间及频次要求1.住院患者入院评估单、自理能力评估单、跌倒坠床评估单、压疮评估单、疼痛评估单，患者入院后2小时内完成，遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须在24小时内完成。2.首次护理记录、各种相应告知宣教等在本班内完成。3.护理计划在本班制定完成，根据病情及时修订，体现动态变化。4.根据病情、检查、治疗等需要进行个性化的健康教育并填好健康教育实施记录单。5.手术（含介入手术）患者术前评估单要求术前4小时内完成评估并记录。术后回房即刻评估并在2小时内完成记录。6.手术及转科交接记录要求交接完毕即刻完成。7.交班报告要求本班完成。8.病危患者、特级护理、病重患者病情评估至少每2小时记录1次。生命体征至少每4小时测量并记录1次。9.监护记录每小时记录1次。10.全麻术后、一级护理患者术后连续3天每班记录。术后二级护理、介入术后患者连记三班。其余患者根据医嘱、病情变化应及时客观记录，体现动态变化。11.体温单、医嘱单等详见具体要求。三、护理文件种类1.护理评估单：入院护理评估单、自理能力评估单、跌倒坠床危险因素评估单、疼痛评估单、压疮高危风险评估单、导管脱落危险因素评估单、深静脉血栓评估单、术前评估单、术后评估单、介入术前评估单、介入术后评估单和手术风险评估单等。2.护理记录单：包括文字式记录和表格式记录两种形式。具体有一般/重症护理记录单、危重症患者病情评估护理记录单、出入量记录单、血压记录单、监护记录单、转交接记录单、手术清点记录单、手术安全核查表、健康教育实施记录单等。3.宣教告知单：入院宣教告知书、预防住院患者跌倒及坠床宣教指导同意书、预防住院患者发生压疮宣教指导同意书、预防住院患者导管脱落宣教指导同意书、应用保护性约束具知情同意书、预防住院患者深静脉血栓宣教指导同意书等。4.体温单5.医嘱单6.护理计划7.交班报告四、各种记录具体书写要求（一）入院评估单1.患者入院护理评估应由责任护士在患者入院2小时内完成。遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须在24小时内完成。2.评估单项目填写完整、真实、正确，无漏项。3.评估内容要与客观实际情况相符，与医生首次病程相一致。4.责任护士在评估后签名并注明时间，组长或护士长审核后签名5.新入院、转入患者的需填写入院评估单，将评估次数填写在评估次数栏内。6.一般资料：①姓名、住院号、科室、床号、性别、年龄、入院诊断、入院时间由系统自动生成。②其他选项通过询问、观察、测量逐项评估。③依据评估结果在选项内容前“□”打“√”；在相应空格内记录相应数字；通过下拉菜单进行选项。④需要描述的内容填写在相应的空格内。7.生命体征：将患者住院后即刻测量的结果填写在相应的空格内,异常情况要具体描述。8.健康史、手术史、过敏史，此栏项目主要通过与病人或家属交流获得，如患者既往有多种疾病，需依次填写在不同的空栏内。有手术史，要写明具体手术名称。有过敏史者,要在相应栏内写明，不包含在药物及食物内的，填写在其他项。9.认知/感知/社会/心理，此栏主要是根据询问结果，在相应栏下拉框内进行选项，瞳孔大小无论正常与否，都要填写左：右瞳孔的具体数值，不能有空项。10.饮食及营养状况填写要正确，符合患者实际情况。11.皮肤与排泄：皮肤（异常时要具体描述部位、程度、大小）。12.跌倒坠床、压疮、自理能力及疼痛评估，通过点击“》”符号，进入到相应的评估单进行评估，评估结果将自动显示在相应的评估项目内。有疼痛者，应注明疼痛部位及性质。（二）风险评估单跌倒坠床危险因素评估1.护士依据《跌倒坠床危险因素评估表》对新入院患者进行跌倒风险初始评估（新生儿除外），在2小时内完成，首次评估后将分值体现在入院评估单中。2.评估标准：评分1-2分为低度危险，≥3分高度危险；监护室评分≥6分为危险，≥10分为高度危险；儿童评分0分为无危险，1-2分为低度危险，≥3分高度危险。3.存在危险因素的患者，责任护士须告知患者及家属并填写预防住院患者跌倒及坠床宣教指导同意书且签名。更换不同家属时须再次宣教告知，确保陪伴人员了解。4.患者出现下列情况时需再次完成评估：①转入患者、病情变化（如手术后、意识、活动、自我照顾能力等改变）；②使用镇静/镇痛/安眠/利尿/降血压/调解血糖等药物时；③跌倒后、跌倒风险因子项目发生改变时、卧床患者第一次下床前及时复评；④存在跌倒坠床危险患者病情稳定时每周一次复评；无危险且病情稳定患者不需复评。5.评估表填写齐全后责任护士须签全名压疮风险评估1.护士依据Braden评分表对每个入院患者进行压疮风险初始评估，在2小时内完成，首次评估后将分值体现在入院评估单中。2.评分标准：15-16分为压疮发生低度危险（≥70岁，15-17分）；评分13-14分为压疮发生中度危险；BradenScale评分≤12分为高度危险。3.Braden计分表评估存在危险者需告知患者及家属并在宣教告知同意书中签名，注明与患者的关系。4.压疮风险再评估：低度危险每周1次；中度危险3天1次；病情危重者和评分≤12分者每日复评。病情变化者及时复评。5.评估表填写齐全后责任护士须签全名，组长或护士长审核后签名。深静脉血栓评估1.高风险科室（骨科、ICU、神经内科、神经外科、妇科、产科）护理人员依据《VTE风险评估表》对的每位住院患者进行VTE风险评估，其他科室护理人员对高危风险病人进行VTE风险评估。首次评估应在本班内完成。2.评分标准：0分为无危险，1分为低度危险，2-4分为中度危险，5-8分为高危，≥9分极高危，3.对患者或家属做好相关知识宣教，使之了解尽早活动的必要性，取得患者及家属的配合。4.复评时间：低危、中危患者每周复评一次，高危及极高危患者每天复评一次，患者病情变化时及手术后应立即进行复评。5.评估表填写齐全后责任护士须签全名导管脱落危险因素评估1.护理人员依据《导管脱落危险因素评估》对每个留置导管的患者要进行各导管脱落危险因素评估。2.首次置管患者，院外或转科带管患者2小时内完成初评并填好导管脱落危险因素评估单。3.评分标准：分值＜5分为无危险；5-7分为低度风险；≥8分为高度风险。4.评估≥5分者，须告知患者及家属并填写预防住院患者导管脱落宣教指导同意书且家属签名，责任护士采取预防非计划性拔管措施。5.复评：意识、影响导管固定的因素、疼痛程度发生变化时及时复评6.评估表填写齐全后责任护士须签全名。（三）导管情况评估表1.护理人员依据《导管情况评估表》对每位患者留置的导管情况进行全面评估。评估的主要内容：导管固定情况、是否通畅、植入深度或外露长度、导管周围情况及引流情况。2.护理人员应从患者开始留置导管时进行评估记录，填写齐全。3.评估记录频次：无异常高危导管每班记录一次，中危导管每天记录一次，低危导管无异常不记录。各种导管置入、换管、拔管时要有记录。4.剂量单位：置入深度及外露长度单位为cm。引流量单位ml，引流的总量默认为24小时，如不足24小时，应在引流量之前注明合计时间。5.根据导管种类选择相应的代码如实填写管路序号，在导管情况评估表下面分为H高危导管，M中危导管，L低危导管。例如：导尿管应写L1，其他按医嘱时间相应填写。6.导管情况中导管外露长度、置入深度及引流液量项直接填写数值，余各项根据表下相应代码填写，如：导管周围清洁干燥可在导管周围相应的时间栏内填写“1”即可。（四）自理能力评估单1.护理人员依据《自理能力评估表》对每个患者要进行自理能力评估。首次评估在入院2小时内完成。首次评估后将分值体现在入院评估单中。2.评估标准：≤40分为自理能力重度依赖，41-60分为自理能力中度依赖，61-99分为轻度依赖，100分为无需依赖。3.复评时间：病情发生变化时或手术后当日、全麻术后3天每日复评。4.评估表填写齐全后责任护士须签全名。（五）疼痛评估单1.护理人员依据《疼痛评估表》对每位新入院患者均进行疼痛评估，根据患者认知情况和喜好选择其中的一种评估工具（文字描述评定法、数字疼痛量表法、面部表情疼痛评定法、长海痛尺），同一患者使用同一种评估工具。首次评估应在2小时内完成，将分值体现在入院评估单中2.对特殊患者如认知障碍、无认知能力的婴幼儿则使用面部表情疼痛量表法。3.根据患者选用的疼痛评估工具，在相应的“□”内打“√”，并将评估的时间、疼痛的性质、措施、效果填写在相应的表格内。4.评估频次：没有疼痛的患者仅入院当天评估一次；中度以下疼痛每天两次，时间为2Pm、8Am;中度以上疼痛病人每天3次，2Pm、8Pm、8Am；剧痛或疼痛程度发生变化时随时评估并记录。5.观察用药情况的病人遵医嘱按时评估并记录。6.评估表填写齐全后责任护士须签全名。（六）术前评估单1.护理人员依据《术前评估单》对择期手术患者进行术前评估，在术前4小时内完成。2.按评估单的各项内容，通过询问、观察、测量结果逐项评估。依据评估结果在选项内容前的“□”打“√”，需要概要描述的内容填写在相应的横线上。3.如患者术前备皮应在后面详细注明备皮部位；药物皮试结果阴性应注明药物名称等。4.患者皮肤存在破损及压疮情况应准确详细描述5.应用药物辅助睡眠者，应详细注明药名、剂量。6.女性患者应填写是否妊娠及月经来潮情况，男性患者在这两项中应选择“不适用”7.评估表填写齐全后责任护士须签全名。（七）术后评估单1.护理人员依据《术后评估单》对手术后回房患者进行即刻评估，在2小时内完成记录。2.按评估单的各项内容，通过询问、观察、测量结果逐项评估。依据评估结果在选项内容前的“□”打“√”，需要概要描述的内容填写在相应的横线上。3.对留置引流管患者评估记录引流管的种类、引流部位、引流量及引流液颜色。4.评估切口有无渗血渗液，按要求敷料是否覆盖或者暴露。5.评估患者温度、颜色及感觉等末梢血运情况并做好记录。6.评估表填写齐全后责任护士须签全名。（八）护理计划1.责任护士依据每位患者的个性化护理需求制定护理计划。2.护理计划在本班制定完成，根据病情及时修订，体现动态变化。3.应根据患者需要解决问题的重要性和紧迫性列出优先次序。4.护理诊断陈述要正确。通常现存的护理诊断及有危险的护理诊断描述时应包含护理诊断名称（P）、相关因素（E）；对用于健康促进的护理诊断则可只包括护理诊断名称，如：有睡眠改善的趋势。5.患者可能发生的或已发生的某种并发症，需医护共同解决的合作性问题，用“潜在并发症”描述，如潜在并发症心律失常。6.预期目标通过护理手段能够达到，目标陈述的行为标准应切实