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脊髓解剖及脊髓疾病定位诊断北京朝阳医院西区神经内科刘东涛简介脊髓解剖1脊髓损害临床表现2脊髓疾病定位诊断3预后随访4（一）位置脊髓是中枢神经系统的组成部分之一，是脑干向下延伸的部分，位于椎管内，上端在枕骨大孔处与延髓相连，下端至L1下缘形成脊髓圆锥位置。（二）外形脊髓呈前后略扁的细长圆柱状，长约40~45cm。主要外形可归结为六纵沟（前正中裂1、后正中沟1、前、后外侧沟各2个）、二膨大、一圆锥、一终丝。（三）脊髓节段概念：每段脊神经相连的一段脊髓称为脊髓节段，每个节段有两个神经根—前根和后根节段分布：共31节，其中颈节8、胸节12、腰节5、骶节5、尾节1。脊髓解剖脊髓节段与同序数椎骨对应关系C1-C4与同序数椎骨同高C5-T4比同序数椎骨高1个椎骨T5-T8比同序数椎骨高2个椎骨T9-T12比同序数椎骨高3个椎骨L1-5平对第10～12胸椎体S1-Co平对第1腰椎体脊髓解剖脊髓解剖（四）被膜：硬脊膜-蛛网膜-软脊膜1．硬脊膜：呈管状包绕脊髓和脊神经根，上端附于枕骨大孔的周缘，下端包裹终丝。硬膜外腔是位于硬脊膜与椎管内面的骨膜之间的腔隙是硬膜外麻醉层次。2.蛛网膜：薄而透明，无血管及神经。蛛网膜下腔是蛛网膜与软膜之间的腔隙是腰椎穿刺抽取脑脊液的部位。3．软脊膜：紧贴脊髓表面。脊髓解剖（五）内部结构1.灰质（H形）位于中央管周围，分前角、后角、侧角等特征：纵行三根柱横断似蝶舞前动后感觉中间要自主（1）前角：含有前角运动神经元，发出运动纤维，参与前根的组成。（2）后角：含有联络神经元，接受后根的传入感觉信息（3）灰质联合：（4）侧角细胞：含有内脏运动交感神经元的胞体，此角只存在于C8~L2节段。在S2~4节段相当于侧角位置有副交感神经元的胞体。脊髓解剖2.白质位于灰质周围，被表面纵沟分为三部，即前索、外侧索、后索。特征：脊髓白质三个索下行运动上感觉薄楔在后深感觉外侧前索是混合皮质脊髓管运动脊髓丘脑浅感觉前索：上行纤维是脊髓丘脑前束，下行纤维束是皮质脊髓前束侧索：上行纤维是脊髓丘脑侧束，下行纤维束是皮质脊髓侧束。后索：为上行的薄束和楔束，传导躯干和四肢深感觉。脊髓解剖薄束和楔束：位于后索，薄束居内侧，楔束居外侧。薄束和楔束传导躯干、四肢的本体觉和精细触觉。以T4为界，薄束传导下半身，楔束传导上半身。楔束薄束脊髓解剖传递同侧本体感觉精细触觉颈部由内向外损伤表现：感觉丧失在同侧（患侧）脊髓解剖脊髓丘脑侧束传递对侧肢体1~2个节段以下的痛温觉损伤表现：感觉丧失在对侧（健侧）1~2个节段以下脊髓解剖脊髓小脑后束与脊髓小脑前束传递下肢和躯干下部的本体感觉至小脑，主要与肢体姿势协调有关脊髓解剖皮质脊髓束皮质脊髓侧束：止于同侧脊髓灰质前角外侧核，支配四肢肌皮质脊髓前束：止于双侧脊髓灰质前角内侧核支配躯干肌脊髓解剖皮质脊髓束功能：完成大脑皮质对脊髓运动功能的控制控制骨骼肌的随意运动。损伤表现：一侧损伤，表现为同侧（患侧）损伤平面以下的肢体骨骼肌痉挛性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进及锥体束征。躯干肌不瘫痪。脊髓解剖脊髓解剖动脉一根脊髓前动脉一对脊髓后动脉根动脉静脉根前、根后静脉→椎静脉丛→奇静脉、上腔静脉，下腔静脉、门静脉及盆腔静脉。脊髓解剖脊髓前动脉：两侧椎动脉，供应脊髓横断面2/3的区域。脊髓后动脉：同侧椎动脉，左右各一支，供应脊髓后1/3。根动脉：椎动脉、甲状腺下动脉、肋间动脉、腰动脉、髂腰动脉、髂外动脉。脊髓损害的临床表现脊髓损害主要表现：运动障碍感觉障碍括约肌功能障碍自主神经功能障碍脊髓损害的临床表现脊髓半侧损害(Brown-Sequardsyndrome)病变同侧损害节段以下上运动神经元瘫痪同侧深感觉障碍及病变对侧痛温觉减退或丧失，而触觉保持良好病变侧血管舒缩功能障碍脊髓损害的临床表现脊髓横贯性损害：受损节段以下双侧感觉、运动全部障碍、大小便障碍及自主神经功能障碍当脊髓受到急性严重的横贯性损害时，早期呈脊髓休克(spinalshock)，表现肌肉松弛、肌张力低、腱反射消失、病理征阴性和尿潴留脊髓损害的临床表现脊髓受损节段的判断：节段性症状：节段性肌萎缩、相应节段腱反射消失、根痛或根性分布的感觉障碍节段感觉障碍的平面：对病变节段定位也有极大的帮助脊髓损害的临床表现高颈段(C1~4)：损害平面以下各种感觉缺失四肢呈上运动神经元性瘫痪括约肌功能障碍其他：C3~5损害可出现膈肌瘫痪、呼吸困难；三叉神经脊束核受损，出现同侧面部痛温觉丧失等脊髓损害的临床表现颈膨大(C5~T2)：双上肢呈周围性瘫痪，双下肢呈中枢性瘫痪病变平面以下各种感觉缺失括约肌障碍上肢有节段性感觉减退或消失，肩部及上肢根痛C8~T1侧角受损时产生同侧Horner征脊髓损害的临床表现胸髓(T3~12)：双下肢呈上运动神经元性瘫痪(截瘫)病变平面以下各种感觉缺失出汗异常，大小便障碍伴相应胸腹部根痛或束带感病变在T10时，可出现Beevor征脊髓损害的临床表现腰膨大(L1~S2)：受损时出现双下肢下运动神经元性瘫痪双下肢及会阴部感觉丧失，大小便功能障碍损害平面在L2~4时膝反射消失；在S1~2时踝反射消失；S1~3受损出现阳痿脊髓损害的临床表现脊髓圆锥(S3~5和尾节)：无下肢瘫痪及锥体束征肛门周围及会阴部皮肤感觉缺失，呈鞍状分布髓内病变可有分离性感觉障碍肛门反射消失和性功能障碍圆锥病变可出现真性尿失禁脊髓损害的临床表现马尾：损害症状及体征可为单侧或不对称根痛多见且严重，位于会阴部、股部或小腿下肢可有下运动神经元性瘫痪大小便功能障碍常不明显或出现较晚脊髓损害的临床表现常见的脊髓综合征典型疾病脊髓完全横断综合征脊髓半切综合征后索及侧索综合征后角及中央灰质综合征后索、脊髓小脑束及锥体束联合综合征后索及后角联合综合征前角及锥体束联合综合征脊髓前角（或前根）病变综合征脊髓锥体束综合征脊髓前索及侧索综合征脊髓后1/3病变综合征后根综合征脊神经节综合征急性横贯性脊髓炎、脊髓外伤髓外硬膜内肿瘤、髓内肿瘤、脊髓空洞亚急性联合变性、结核性脊膜脊髓炎脊髓空洞症、髓内肿瘤、髓内出血Friedreich共济失调、脊髓小脑性共济失调伴痉挛性截瘫脊髓痨、后索综合征肌萎缩侧索硬化急性脊髓前角灰质炎、流行性乙型脑脊髓炎、进行性脊髓性肌萎缩遗传性痉挛性截瘫、原发性侧索硬化脊髓前动脉闭塞综合征脊髓后动脉闭塞综合征邻近后根完全性损伤常见于病毒感染累及一个或几个邻近神经节脊髓疾病定位诊断确定病变的上界：神经根痛、感觉障碍平面、反射异常病变下界的确定较困难，但某些体征有帮助，如节段性感觉障碍判定脊髓病灶上界依据根性症状：最上位根痛、根性感觉缺失、节段性肌无力或肌萎缩部位传导束性感觉缺失平面：皮肤感觉支配三根定律判定脊髓病灶上界依据反射的改变：C5~6,肱二头肌反射、桡骨膜反射C7~8,肱三头肌反射L2~4,膝腱反射S1~2,踝反射判定脊髓病灶上界依据自主神经征：反射性皮肤划纹症(reflectivedermatography)头颈部立毛反射(pilomotorreflex)阿斯匹林发汗试验(Aspirinswetingtest)中断处，均为脊髓病变上界脊髓横贯性损害推算脊柱节段分三步走：脊髓病变上界=皮节1病变上界脊柱节段=脊髓病变上界n病变中心层面脊柱节段=病变上界脊柱节段+1体表节段髓内病变髓外硬膜内硬膜外病变早期症状双侧一侧-双侧多一侧开始根痛少见早期剧烈早期可有感觉障碍分离性传导束双侧传导束痛温觉障碍上—下下—上双侧下-上肌无力萎缩早期少见少见椎体束征不明显早期，一侧较早，双侧括约肌功能早期晚期较晚期棘突压痛无较常见常见椎管梗阻晚期早期较早期脊柱X线无可有明显脊髓造影梭形膨大杯口状锯齿状MRI梭形膨大髓外占位硬膜外占位