肩关节疾病的诊治

肩关节疾病的诊治2正常肩关节的解剖结构3肩关节结构45上肢肌一、上肢带肌(一)三角肌外展肩关节，前部肌束使肩关节屈和旋内，后部肌束使肩关节伸和旋外。(二)冈上肌使肩关节外展。(三)冈下肌使肩关节旋外。(四)小圆肌使肩关节旋外。(五)大圆肌使肩关节收和旋内。(六)肩胛下肌使肩关节内收和旋内。冈上肌肩胛冈冈下肌大圆肌小圆肌背阔肌三角肌肩胛下肌6（一）前群二、臂肌1．肱二头肌作用：屈肘关节；当前臂在旋前位时，能使其旋后。2．喙肱肌作用：协助肩关节屈和内收。3．肱肌作用：屈肘关节。(二)后群肱三头肌作用：伸肘关节，长头还可使肩关节后伸和内收。喙突肱二头肌短头肱肌喙肱肌肱三头肌外侧头肱三头肌内侧头肱二头肌长头肱二头肌肱三头肌长头7一、上肢骨的连结1.胸锁关节特点：多轴关节关节盘(一)上肢带连结附肢骨连结胸锁关节是上肢骨与躯干骨间连结的唯一关节。构成：锁骨的胸骨端胸骨的锁切迹第一肋软骨的上面关节盘8喙肩弓喙肩韧带喙突肩峰2.肩锁关节3.喙肩韧带肩锁关节喙肩韧带锁骨关节囊肱二头肌长头肩胛骨喙锁韧带9灵活性(1)头大、窝浅，盂唇加深关节窝(2)关节囊薄而松弛稳固性(3)肱二头肌长头腱通过(4)关节囊的周围有韧带增强1、肩关节肱骨头肩胛骨的关节盂（二）自由上肢骨连结运动：（1）典型球窝关节（2）冠状轴—屈和伸矢状轴—展和收垂直轴—旋内、旋外以及环转易向前下方脱位肩锁关节喙肩韧带锁骨关节囊肱二头肌长头腱肩胛骨喙锁韧带肱二头肌长头腱肩峰关节腔纤维层滑膜层盂唇关节囊肩胛骨肱骨头肱骨10肩关节X线11肩关节损伤的原因：肩袖撕裂肩峰撞击关节不稳肩周炎肩锁关节肱二头肌腱其他12肌腱袖（肩袖）冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱连成腱板，围绕在肩关节的上、后、前方，并与肩关节囊愈着称为肌腱袖，对肩关节起稳定作用。前面观后面观肩胛下肌冈上肌冈下肌小圆肌131、肩袖损伤：撞击和肩袖撕裂①肩袖损伤又称肩关节撞击综合症；②肩峰下撞击是撞击综合症最常见的类型；③肩袖断裂多指冈上肌肌腱断裂；14肩袖损伤的表现1、肩关节疼痛，夜间加重，疼痛分布在肩前方及三角肌区,疼痛发作与撞击发生的频率密切相关。2、肩关节活动受限,上举外展无力或不能外展。3、冈上肌、冈下肌和三角肌萎缩，肩峰前下方与大结节之间的间隙压痛。4、疼痛弧征阳性,患臂外展上举60°～120°范围疼痛加重。5、撞击试验:肱骨大结节与肩峰撞击出现疼痛。15肩袖损伤的诊断及鉴别诊断1、临床表现：多见于40岁以上的老年人，年轻人常为严重损伤引起；主要症状是肩顶部突然剧痛，夜间疼痛加重。局部体征：触痛、弹响、肌萎缩、隆起或凹陷。2、封闭试验鉴别撕裂程度：于痛点注射1%利多卡因10ml，上臂可无痛外展150-160°并能维持此姿势者，可能撕裂不大；如疼痛，不能外展，说明撕裂较大，需手术治疗。3、鉴别诊断：颈椎病；肩关节周围炎；冈上肌腱炎；胸廓出口综合症。4、影像学检查：X线、造影、MRI、超声检查。16肩袖损伤的治疗1、治疗方法：手法治疗；上举位牵引治疗（肩上举150-155°）；2、手术治疗：（1）非手术治疗3周无效者；（2）肩袖撕裂10～30mm的破损可在关节镜下手术,大的和巨大的肩袖撕裂,应开放手术修复。17肩袖损伤的康复治疗•康复训练的基础是重建正常的肌肉平衡和肩关节肩胛骨周围的力偶，保证整个运动链的增强。重点练习三组肌肉：•压迫肱骨头的肌肉——肩胛下肌，冈下肌和小圆肌•稳定肩胛骨的肌肉——斜方肌，前锯肌和菱形肌•维持肱骨位置的主要肌肉——三角肌，胸大肌和背阔肌18肩关节不稳•肩关节不稳有两种：半脱位和脱位。•关节面失去正常的对合关系，称脱位•部分失去正常对合关系，称半脱位19肩关节半脱位的特征•通常指盂肱关节半脱位肩关节半脱位，又称不整齐肩，有以下特征：1、肩峰下可触及凹陷；2、肩胛骨下角的位置比健侧低；3、病侧呈翼状肩；4、肩部疼痛，活动受限。20肩关节半脱位•肩关节半脱位多发生于脑卒中的早期，尤其是整个上肢处于弛缓性瘫痪时，开始站或坐时，常由于重力的作用而发生。•调整肩胛带各结构的稳定性以改善肱骨的相对外展幅度对半脱位的预防和治疗至关重要。21肩关节半脱位的预防（一）1、矫正肩胛骨的姿势•①良肢位摆放：仰卧位，患侧肩胛带前伸，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节和手指伸展；患侧卧位，患侧肩前伸，前屈＜90°，伸肘，前臂旋后；健侧卧位时，患侧肩和上肢充分前伸，肘关节伸展；坐位时，在患肢前方放一平桌，将患肢托起；站位或行走时，治疗师应对患肢充分保护，避免自然下垂。•②向患侧翻身：抵抗肩胛骨后缩。•③Bobath式握手：双上肢伸展充分上举，多次反复进行，卧位、坐位均可。•④活动肩胛带：让肩胛骨向上、外、前活动。22肩关节半脱位的预防（二）2、刺激肩周围稳定肌的张力和活动牵拉反射：①治疗师一手支撑住患臂伸向前，另一手轻轻向上拍打肱骨头，肘的牵拉反射使三角肌和冈上肌的肌张力和活动性增加。②快速刺激：在冈上肌、三角肌、肱三头肌上由近及远做快速摩擦或以冰块刺激。③患侧负重：坐位，患侧肘关节伸展，腕关节背屈，患手放在坐位臀部水平略外侧，躯体向患侧倾斜。④关节挤压：健侧卧位，患侧肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，治疗师一手放在肘关节处，另一手握患手，沿上肢纵轴，向肩关节处施加压力。23肩关节半脱位的预防（三）3、肩关节无痛范围被动ROM①肩胛-胸廓关节运动：治疗师一手固定肱骨近端，另一手固定肩胛下角，被动地完成各个方向运动。②肩关节屈曲、外展运动：治疗师一手扶持肩胛骨，另一手固定上肢，按盂肱关节与肩胛-胸廓关节2：1的运动比例向前上方运动。24肩关节脱位和分类（一）•分为前脱位和后脱位•前脱位又分为–喙突下脱位（多见）–盂下脱位–锁骨下脱位25肩关节脱位分类（二）•后脱位：肩峰下脱位、盂下脱位、冈下脱位。•盂下脱位•盂上脱位26肩关节前脱位机制•间接暴力：上肢外展、外旋，肩关节前方关节囊破裂。•直接暴力：向后跌倒，肱骨后方直接撞击于硬物上。27肩关节脱位的诊断•有外伤病史•临床表现–患处疼痛、肿胀–方肩畸形–肩胛盂处有空虚感–Dugas征阳性：肘部贴于胸前时手掌不能同时接触对侧肩部•X线检查–脱位的类型–有无合并骨折28肩关节脱位的治疗•复位肩关节脱位：1、Hippocrates法（手拉足蹬法）2、牵引回旋法•前臂悬吊3周：三角巾悬吊，肘关节屈曲90°，腋窝处垫棉垫。固定3周，有肱骨大结节骨折者应延长1～2周，搭肩位胸肱绷带固定。功能训练贯穿肩关节固定始终的。29肩关节脱位脱位复位30肩关节脱位的治疗•固定三角巾悬吊或搭肩位胸肱绷带固定3周，合并大结节骨折者固定4~5周。31肩关节脱位的治疗•功能锻炼固定期间手、腕部活动，解除固定后，肩、肘关节功能活动，可行理疗和体疗。32滑囊炎或者肌腱炎•常见的疾病：•冈上肌腱炎•冈下肌肌腱炎•肩峰下滑膜炎•肱二头肌长头肌腱炎33冈上肌腱炎•多发生50-60岁中老年人；多有劳损或外伤或感受风寒湿邪病史；肩外侧疼痛，肱骨大结节处或肩峰下压痛；肩关节除外展外，其余多不受限制，肩关节外展60-120°时可引起疼痛，上举疼痛缓解。60-120°的疼痛弧时主要特点。34冈下肌肌腱炎•冈下窝及肱骨大结节处胀痛，上臂上举不完全，手后伸摸背困难。35肩峰下滑膜炎•又称“三角肌下滑膜炎”：是以肩外侧面疼痛、上臂外展外旋时疼痛的一种滑膜水肿增厚的无菌性炎症。•主要症状：肩部疼痛、肌肉僵直和肩关节活动受限。多为青年，曾有外伤史。•治疗：多数自愈，解除疼痛和预防肩关节功能运动障碍；神经阻滞、物理治疗和体育疗法。36肱二头肌长头肌腱炎•多因肌腱长期磨损或外伤引起，以肩前部肱二头肌长头腱附近疼痛，并向肱二头肌及肘前放射。•诊断：急性用力不当或慢性劳损史，肩部肱二头肌结节间沟疼痛，Yergason阳性（是诊断本病主要依据，即抗阻力屈肘及前臂旋后时，在肱二头肌长头处出现剧烈疼痛）。•治疗：手法治疗、药物治疗、物理治疗、针刀治疗、功能训练、手术治疗。37关节炎•骨关节炎、风湿性关节炎和关节囊与肩袖的严重撕裂一样，可导致肩关节和周围组织的损坏。骨关节炎是关节表面的软骨退化磨损。风湿性关节炎是滑膜的慢性炎症，最终导致关节内破坏，包括关节软骨的破坏。38锁骨骨折和肩锁关节脱位•经常发生在小孩以及一侧肩膀摔倒着地的人。•大多数这种损伤可以通过悬吊固定和小夹板固定等非手术方法治疗。•严重的移位骨折或者肩锁关节脱位者需要手术治疗。39肱骨头骨折•经常在手臂伸展位摔倒发生，尤其容易发生于骨质疏松的老年人。如果是粉碎性骨折或者移位骨折，需要外科手术或行人工关节置换。40肩关节置换•肩关节置换一般推荐病人在肩关节疼痛和活动度减小时采用。这种治疗可以是肱骨头的置换，也可以是整个关节的置换。41肩部撞击症•又称肩峰下疼痛弧综合症：是肩关节在外展到一定范围时，肩峰下间隙内结构与喙肩弓之间反复摩擦、碰撞产生的一种慢性肩部疼痛综合症。主要发生在肩外展60-120°，包括肩峰下滑膜炎、冈上肌腱炎、冈上肌腱断裂、肩袖断裂、肱二头肌长头腱鞘炎、肱二头肌长头腱断裂。•临床表现：①前方疼痛；②肩部活动减弱；③疼痛弧征阳性；④撞击试验：用手压迫患侧肩胛骨，使患臂上举，肱骨大结节与肩峰撞击而出现疼痛。⑤大结节处压痛；42肩周炎•肩周炎是肩关节周围炎的总称，是肩关节周围软组织病变而引起的肩关节疼痛和运动功能障碍症候群。肩关节周围软组织：周肌、肌腱、滑囊、关节囊。43肩周炎的分期•肩周炎的整个病程可以分为三期：开始期、冻结期、解冻期。•开始期的特点是肩关节不舒适及有束缚的感觉，疼痛可局限于肩关节的前外侧，也可延伸到三角肌的抵止点。肩关节逐渐出现僵硬与疼痛。•冻结期的疼痛可轻可重，其特点是夜间加重而影响病人的睡眠，肩关节活动时则可引起强烈的疼痛及肌肉痉挛，以致肩关节的活动可以完全限制，似手被凝固、冻结一样，本期时间长短不一，可以是数周、数月，甚至数年，疼痛才慢慢地消失。•解冻期疼痛很轻微，肩关节开始逐渐地松弛，盂肱关节也逐渐地恢复较多的活动，也有的个别病人肩关节的功能只是部分恢复或是呈强直而不能活动。44肩周炎的诊断•诊断标准：见于50岁左右，非体力劳动者好发；•外伤、劳损，代谢障碍、内分泌障碍或感受风寒湿邪的病史；•疼痛、压痛；•肩部功能受限以外旋、外展高举及背手的动作困难；•肌萎缩；•肩部X线多阴性。45肩周炎的分类•(1)肩周围滑液囊病变：包括滑囊的渗出性炎症、粘连、闭塞及钙质沉积等病理变化；可累及肩峰下滑囊或三角肌下滑囊、喙突表面的滑囊等。•(2)盂肱关节腔病变：“冻结肩或继发性粘连性关节挛缩症”早期均可有腔内的纤维素样渗出，晚期出现关节腔粘连、容量缩小。•(3)肌腱、腱鞘的退化性病变：肱二头肌长头肌腱炎及腱鞘炎、冈上肌腱炎(疼痛弧综合征)、钙化性肌腱炎、肩袖断裂及部分断裂、撞击综合征等。•(4)其他肩周围病变：如喙突炎、肩纤维组织炎、肩胛上神经卡压征、肩锁关节病变等等。46肩周炎的治疗•肩周炎具有自愈性。•肩周炎患者的最重要最有效的治疗就是自我锻炼，坚持正确而有效的锻炼可防止和解除粘连，舒筋活血，改善局部血循环，防止肌肉痉挛，增强和改善肌肉的功能。47肩周炎锻炼体操•1、弯腰晃肩法：弯腰伸臂，做肩关节环转运动，动作由小到大，由慢到快。•2、爬墙运动:面对墙壁，用双手或单手沿墙壁缓慢向上爬动，使上肢尽量高举，然后再缓缓向下回到原处，反复数次。48肩周炎锻炼体操3、体后拉手:双手向后，由健侧手拉住患侧腕部，渐渐向上拉动，反复进行。4、外旋锻炼：背靠墙而立，握拳屈肘，手臂外旋，尽量使拳背碰到墙壁，反复数次。49肩周炎锻炼体操•5、双肩内收外展运动：双手在颈后部交叉，肩关节尽量内收及外展，反复数次。50肩周炎锻炼体操•6、甩手锻炼：患者站立位，做肩关节前屈、后伸及内收、外展运动，动作幅度由小到大，反复进行。51肩周炎锻炼体操•扶持牵拉1：用双手扶持身后的固定物体，作挺胸挺腹，牵拉患肢向后。•扶持牵拉2:患者双手扶持固定物体（如床沿、桌边）做下蹲，用体重牵拉患肢向上举直。52针刀治疗适应症•1.顽固性痛点或痛性结节、条索，因外力损伤、累计损伤和病