抗菌药物概述2015全县

抗菌药物合理使用概述丰都县人民医院药剂科谭兵耐药性滥用二重感染过敏反应感染未有效控制,反而加重我国每年有8万人直接或间接死于抗菌药物滥用。全球细菌耐药面临的难题G+球菌※金黄色葡萄球菌MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）MRSE(耐甲氧西林表皮葡萄球菌)MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）GISA株(VISA)(万古霉素中度敏感的金葡菌)GRSP株(VRSA)(完全耐万古霉素的金葡菌）※肺炎链球菌PRSP（青霉素耐药肺炎链球菌）※肠球菌VRE（耐万古霉素肠球菌）G-杆菌※肠杆菌科：ESBL(超广谱-内酰胺酶)（肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等）AmpC染色体介导I型-内酰胺酶（阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等）※非发酵菌属：多重耐药菌(MDR),对3种以上不同类抗菌药物耐药铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌抗菌药物临床应用的相关文件2004年《抗菌药物临床应用指导原则》2008年关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知2009年关于抗菌药物临床管理有关问题的通知2010年《全国抗菌药物联合整治工作方案》2011年《抗菌药物临床应用管理办法》(征求意见稿)2011年开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动介绍几个概念抗菌药物使用强度（defineddailydoseDDD）抗菌药物使用率抗菌药物使用前微生物送检率主要内容抗菌药物定义及分类常见抗菌药物的特点与应用抗菌药物临床应用基本原则抗感染药物的几个定义抗生素：具抗菌作用的微生物产物及其半合成衍生物抗菌药物：抗生素+具抗菌活性的人工合成药抗微生物药：抗菌药物+抗病毒药物抗感染药物：抗菌药+抗病毒药+抗寄生虫药化疗药物：抗微生物药+抗肿瘤药物根据结构分类抗菌药物β-内酰胺类大环内酯类氨基糖苷类喹诺酮类糖肽类其他依据PK/PD抗菌药物分类浓度依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B多数β-内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药主要参数AUC0-24/MICCmax/MIC主要参数TMIC和AUC/MIC主要参数AUC/MIC与临床疗效有关的PK/PD参数主要内容抗菌药物定义及分类各类抗菌药物的共性与特点抗菌药物临床应用基本原则β-内酰胺类β-内酰胺类青霉素类头孢菌素类非典型β-内酰胺类青霉素G半合成耐酶青霉素广谱青霉素第一代第二代第三代第四代碳青霉烯类单环类头霉素类β-内酰胺/酶抑制剂β-内酰胺类抗菌药物共性杀菌剂对人体毒性低时间依赖性t1/2短（除头孢曲松）一日多次给药青霉素类抗菌药物G＋G－假单孢菌厌氧菌青霉素＋＋＋－－＋＋半合成耐酶青霉素*＋＋＋－－－广谱青霉素**＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋*对产青霉酶的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌有效。**抗假单孢菌活性：哌拉西林替卡西林羧苄西林TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2011青霉素G抗菌谱：对链球菌属包括A组链球菌、草绿色链球菌及肺炎链球菌等具有高度抗菌活性，肺炎链球菌近年来出现耐药株(PISP、PRSP)临床适应证：首选用药：溶血链球菌、肺炎链球菌、脑膜炎球菌所致肺炎、心内膜炎、脑膜炎、螺旋体所致梅毒、钩端螺旋体其它病原体所致气性坏疽、淋病主要不良反应主要为过敏反应：过敏性休克、皮疹、药物热等其它不良反应低青霉素仍为许多感染的首选药，价廉，除过敏反应外，不良反应少各级医院必备抗菌药我院2013年第一季度革兰氏阳性球菌抗生素敏感性分析代码抗生素名称%R(耐药率)%I(中敏)%S(敏感率)PEN_NM青霉素G93.806.2OXA_NM苯唑西林46.9053.1GEN_NM庆大霉素16.34.179.6RIF_NM利福平0298CIP_NM环丙沙星28.66.165.3LVX_NM左旋氧氟沙星32.7067.3SXT_NM复方新诺明20.4079.6CLI_NM克林霉素26.5073.5ERY_NM红霉素53.1046.9NIT_NM呋喃妥因04.195.9VAN_NM万古霉素00100QDA_NM奎奴普丁/达福普汀00100TCY_NM四环素34.7263.3哌拉西林/他唑巴坦对铜绿假单胞菌有良好抗菌活性，对肠球菌作用低于氨苄西林。临床适应证：铜绿假单胞菌和各种G－杆菌所致的败血菌，呼吸道感染，尿路感染，胆道感染，腹腔感染，妇科感染，皮肤、软组织感染，骨、关节感染中性粒细胞减少伴发热高危患者经验用药严重感染，常与氨基糖苷类抗生素合用关于用量(肝肾功能正常)成人及12岁以上儿童，一次3.375(含哌拉西林3g和他唑巴坦0.375g)静脉滴注，Q6h医院获得性肺炎：一次3.375g静脉滴注，Q4h，同时合并使用氨基糖苷类药物头孢类特性比较抗菌药物G＋G－假单孢菌酶稳定性第一代＋＋＋＋＋－＋第二代＋＋＋＋＋－＋＋第三代＋＋＋＋＋＋＋＋*＋＋＋第四代＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋*限于头孢他啶、头孢哌酮TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2011头孢类临床应用第1代第2代第3代第4代G+球菌、G+杆菌所致感染G+菌、G-菌轻中度感染G-菌：肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌所致感染多重耐药G-杆菌所致院内感染和免疫缺陷感染β-内酰胺类/酶抑制剂※酶抑制剂品种•舒巴坦、克拉维酸、他唑巴坦※适应证•产β内酰胺酶细菌感染•中重度感染的经验治疗•需氧菌与厌氧菌的混合感染•口服制剂也可用于社区常见感染的治疗•不推荐用于β内酰胺类敏感菌感染、非产β内酰胺酶耐药菌感染三种酶抑制剂的抑菌作用比较酶抑制剂抑酶谱抑酶强度稳定性诱导酶的产生作用他唑巴坦＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋克拉维酸＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋舒巴坦＋＋＋＋＋＋＋＋＋TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2011头孢呋辛特点：对G＋菌与第一代相似，对多数肠杆菌科有良好抗菌活性，对绿脓杆菌无效对β-内酰胺酶较稳定在CSF中能达到一定浓度适应症：适用于敏感菌所致的呼吸道、尿路、腹腔及中枢系统感染头孢曲松头孢噻肟特点：对葡萄球菌作用较一、二代为弱，对G－菌包括肠杆菌的耐药菌有强大强菌活性；对β-内酰酶稳定；在脑脊液能达到有效浓度；基本无肾毒性；2011年7-12月丰都县人民医院耐药性分析（G-）抗生素名称数量%R(耐药率)%I(中敏)%S(敏感率)氨苄西林20482.812.34.9哌拉西林1741.25.952.9氨苄西林/舒巴坦20229.25.948.5哌拉西林/他唑巴坦21713.8086.2头孢呋辛1861.1038.9头孢他啶22019.5575.5头孢曲松22044.17.348.6头孢吡肟22017.32.380.5头孢替坦22029.51.868.6亚胺培南2167.43.289.4美洛培南137.7092.3阿米卡星1919.40.590.1庆大霉素21930.12.367.6妥布霉素22015.91569.1环丙沙星22021.42.376.4左旋氧氟沙星21917.82.379.9复方新诺明22241.9058.1呋喃妥因21946.625.128.3头孢他啶头孢哌酮共同特点：对G＋菌作用较差对铜绿假单胞菌有抗菌活性头孢他啶：“抗铜绿假单胞菌”头孢头孢哌酮：75%经胆道排泄，胆道中浓度高，脑脊液中浓度较低，甲硫四氮唑头孢吡肟（特殊使用级）特点：抗菌谱较三代更广对G－菌作用更强，对产AmpC酶稳定对铜绿假单胞菌有活性几乎均通过肾脏排泄适应症：多重耐药菌引起的院内感染中性粒细胞所致的难治性感染其他β–内酰胺类头霉素类（类二代）头孢西丁、头孢美唑抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差氧头孢烯类（类三代）拉氧头孢抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效不宜用于铜绿假单胞菌感染单环类氨曲南（特殊使用级）抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，耐酶碳青霉素烯类亚胺培南/西司他丁美罗培南（特殊使用级）超广谱MDRO引起的严重感染头孢米诺特点：头霉素类，抗菌活性与第三代头孢相似对ESBL酶稳定对厌氧菌有效适应症：敏感菌所致的呼吸道感染、尿路感染，需氧菌与厌氧菌所致混合感染（腹腔感染、盆腔感染）碳青酶烯类--亚胺培南※抗菌特点•超广谱•对ESBL及AmpC酶高度稳定※适应症•多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染•脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者•病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的经验治疗大环内酯类药物共性抗菌谱窄交叉耐药性时间依赖性组织内浓度高碱性环境作用强大环内酯类临床应用※作为青霉素过敏患者替代药物用于：敏感链球菌引起的咽炎、猩红热、丹毒；白喉及白喉带菌者※百日咳携带者的治疗/密切接触人员的预防※军团菌病※幽门螺杆菌克拉霉素应用最广※社区获得性肺炎（CAP）：阿奇霉素《抗菌药物临床应用指导原则》，卫生部，2004氨基糖苷类药物共性静止期杀菌剂较强的PAE浓度依赖性碱性环境作用强耳、肾毒性临床需求中、重度铜绿假单胞菌感染治疗。常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的抗生素联合应用。严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一(非首选)中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。《抗菌药物临床应用指导原则》，卫生部，2004喹诺酮类药物共性广谱体内分布广浓度依赖性口服吸收好突变耐药率低临床应用※第三代：诺氟沙星（氟哌酸）、左氧氟沙星、环丙沙星等第四代：莫西沙星抗菌谱广，对多数肠杆菌科具强大抗菌活性※“呼吸喹诺酮”——左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、对G+球菌、厌氧菌以及衣原体、支原体、军团菌抗菌作用显著增强。左氧氟沙星抗菌谱：抗菌谱广、抗菌作用强。对多数肠杆菌科有较强抗菌活性。对军团菌、衣原体、支原体有抗菌活性临床应用：呼吸系统、泌尿系统、生殖系统、肠道感染等见CAP、HAP、COPD指南不良反应：中枢系统：头昏、头疼、眩晕、失眠、视觉异常、神志异常、幻觉、抽搐、惊厥；血糖影响：糖尿病者高血糖或低血糖，正常人发生高血糖，一般发生在用药3天之内；软骨损害：多发生在承重软骨18岁以下禁用；肝损害：转氨酶升高、黄疸、肝衰竭；光毒性：服用FQ后,暴露部分皮肤出现损害;可轻可重,轻者红斑,重者出现大疱性皮炎。糖肽类药物共性（去甲万古霉素）对MRSA高效抗厌氧菌作用时间依赖性肾毒性严格掌握适应症临床应用※耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药葡萄球菌、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。※粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。※口服用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致伪膜性肠炎患者。《抗菌药物临床应用指导原则》，卫生部，2004临床常见的条件真菌感染念珠菌：最常见，血源感染的第4位；曲霉菌病：常见于干细胞移植、实体器官移植、大剂量化疗患者；隐球菌病：免疫力低下患者；接合菌病:多见于重症糖尿病、烧伤病及器官移植病人。常见抗真菌药物体外抗真菌活性比较两性氟康伊曲伏立普沙卡泊米卡阿尼氟康唑抗菌谱：对新生隐球菌、多数念珠菌有效，对光滑念珠菌、克柔念珠菌无效临床应用：用于念珠菌感染的治疗及高危人群的预防；脑膜炎以外的隐球菌的治疗及隐球菌脑膜炎的维持治疗耐药趋势：对光滑念珠菌及克柔念珠菌天然耐药，对白色念珠菌也有耐药趋势两性霉素B抗菌谱：可用于临床中多数真菌感染，但因其毒性明显，故仅用于确定的深部真菌感染且病性呈进行性发展者用法：成人常用量可从1－5mg开始给药，当增至0.5～0.7mg/kg时维持剂量。最高不超过1mg/kg。总剂量1.5－3.0g,当一疗程用量超过5g时可引起永久性肾损害主要不良反应过敏反应：输注过程中可出现寒战、高热、恶心、呕吐等，可发生血栓性静脉炎。肾损害：尿中出现红细胞、白细胞、蛋白、管型尿，尿素氮升高。治疗过程中肾功监测至少每周2次肝功能损害：严重肝病时禁用本品低钾：特别与激素、利尿剂合用时，每周测血钾2次厌氧菌分类：有