椎动脉型颈椎病!

正确认识眩晕重视慢性脑动脉供血不足西苑医院神经科刘红梅眩晕的概念眩晕被定义为自身或周围环境的运动错觉，患者主观感觉自身或外界物体呈旋转感或升降、直线运动、倾斜、头重脚轻等感觉。有时患者主诉头晕常缺乏自身或外界物体的旋转感，可仅表现为头重脚轻、行走不稳等。头昏：blurriness头脑不清晰感，头沉，伴/不伴头痛，不伴神经系统定位体征。不受视觉和听觉影响，可能有轻度恶心。头晕：dizziness自身摇晃不稳为主，运动状态下加重，不愿睁眼，不伴视物旋转，可有神经系统定位体征，可伴恶心，不伴呕吐。头晕有时比眩晕病情严重。眩晕：vertigo一种运动性幻觉，感觉自身或外界物体在旋转、升降、直线运动、倾斜、头重脚轻等感觉。往往有眼震等神经系统体征。参与维持平衡的系统视觉系统：认识并判别周围物体的方位及其与自身的关系。本体感觉系统：感受自身的姿势、位置、运动的范围及幅度。前庭系统：使人辨别肢体运动的方向及所处的位置，并经相关大脑皮质下结构的整合来不断调整偏差以稳定躯体。按原因分类眼源性：视力障碍所致，最常见屈光不正，睁眼加重，闭眼消失，可出现假性眼震（眼球水平来回摆动、节律不整、持续神经长）。深感觉性：深感觉障碍所致，伴肌张力降低，腱反射减低，明显的深感觉障碍。行走、站立时出现，闭眼和暗处加重，睁眼和亮处减轻。前庭性：前庭系统病变引起，可伴有平衡障碍、眼震和听力障碍。按病变部位分类系统性眩晕：前庭系统病变引起，眩晕的主要病因。并依病变部位及临床表现不同分为前庭周围性眩晕（真性眩晕）和前庭中枢性眩晕（假性眩晕）。非系统性眩晕：由前庭系统以外的全身系统疾病引起，如心血管疾病（心律失常、高血压、低血压等）、贫血、甲亢、糖尿病、尿毒症、高脂血症以及眼源性、精神性、药物性眩晕。前庭周围性和前庭中枢性眩晕的鉴别周围性中枢性性质旋转性或自身晃动感向一侧移动或旋转程度较重较轻持续时间较短（数十分、数小时、数日）较长（数周、数月、数年）自主神经症状明显不明显听力伴耳鸣或耳聋不伴耳鸣耳聋自发眼震水平或旋转，无垂直性，向健侧注视加重水平、旋转或垂直，粗大，持续眼震与眩晕程度一致可不一致周围性中枢性体位关系头位体位改变加重与改变头位体位无关闭目不减轻可减轻倾倒向眼震慢相侧，与头位有一定关系方向不定，与头位无关意识障碍无可有脑干体征无可有前庭功能无反应或减轻正常诱发潜伏期数秒无潜伏期面对眩晕患者你要问什么?询问头晕的性质，要求具体描述症状；让病人区分眩晕与晕厥；明确头晕是否与焦虑发作有关，有广场恐怖症的病人可能把他们的症状描述为头晕；明确症状是持续的还是间断的（即发作性），如果是间断的，要询问这种感觉是短暂的还是迁延的；明确症状的开始和进展是缓慢且隐袭的，还是急性的；询问有关头部外伤和其他疾病的情况，导致耳损害的外伤经常表现为一侧听力丧失，这可能导致外伤以后几年出现间断的眩晕；明确头晕的发生是否与转头、平卧或其他某种体位有关；明确有无上呼吸道感染或流感样症状先于头晕发生；询问相关的症状如听力减退或耳鸣，耳堵，出汗，恶心或呕吐；明确病人是否在头晕开始前有先兆或预感；如果有明显的听力减退，要明确听力是否有波动；明确病人是否有头疼或视觉症状，如闪光暗点；询问有关脑干的症状，如复视、构音障碍、面瘫、肢体麻木或无力；弄清每次发作中的损害程度；询问有关耳毒性药物的接触，如氨基糖苷类和抗肿瘤药物（尤其顺铂）；明确是否有糖尿病（可能导致视力和本体感觉问题）、高血压、心血管或脑血管疾病、周期性偏头痛或神经疾病（如多发性硬化）等；明确是否有心血管疾病、周围血管疾病或周期性偏头痛家族史，迷路原因的眩晕通常不遗传，然而也有例外，一些临床研究者相信美尼尔氏病可能有遗传倾向；询问病人正在服用的药物，能引起头晕的药物最常见的是抗高血压药，询问病人症状开始是否与开始一种新药物或药物剂量、频率变化有关；明确是否曾有耳部手术；临床常见眩晕常见周围性眩晕美尼尔氏病：中轻年多见，突然发作，内耳三联征：发作性眩晕、波动性耳鸣、耳聋。听力随发作次数增多而下降。眩晕发作多在听力完全丧失后停止。前庭神经元炎（迷路炎）：发作前有上感史，突发严重眩晕，不伴耳鸣耳聋，强迫体位，眼震向健侧；1～2周减轻，3～4周缓解。常见周围性眩晕良性发作性位置性眩晕（BPPV）：耳石症。老年眩晕常见病因，占70岁以上老年眩晕的30％。特点：在某一特定头位时引起发作性眩晕和眼震，每次持续不足1分钟，一般40秒，多在10秒以内，一般不伴听力障碍、耳鸣，重复试验出现疲劳状态Dix-hallpike试验有助于诊断可阶段性发作数日、数周或数年而不出现其他症。常见周围性眩晕迷路卒中：多为缺血性，内听动脉血栓。急剧发作、严重的眩晕，伴有恶心、呕吐、大汗，突聋，可有耳鸣。一般有动脉硬化基础。常见的中枢性眩晕后循环缺血指后循环短暂性脑缺血发作（TLA）和脑梗死，其同义词包括椎-基底动脉系统缺血、椎-基底动脉疾病和椎-基底动脉血栓栓塞性疾病等。国际疾病分类中已不再使用椎-基底动脉供血不足（VBI）的概念而用后循环缺血概念来替代。（缺血性脑血管病中有20%是由后循环缺血引起的。）后循环缺血眩晕极少作为脑干受损疾病的唯一症状，除非在数日内也出现其他脑干受损症状和体征，否则可排除脑干血管性疾病的可能性，但眩晕可能是小脑梗死和出血的唯一症状。后循环缺血临床表现双侧或者单侧运动和感觉障碍、共济失调步态、辨距不良、复视、吞咽及构音障碍或双侧同向偏盲、眩晕以及其他颅神经症状等。后循环缺血常见病因①动脉粥样硬化②栓子脱落③锁骨下动脉盗血综合症：由于椎动脉起始部之前的锁骨下动脉闭塞，椎动脉血液向锁骨下动脉逆向分流。常见非系统性眩晕直立性低血压：在站立的最初2分钟，收缩压降低20mmHg，伴随症状产生。心律失常：与症状有关的窦性停搏超过2秒钟、长时间窦性心动过缓、缓慢型心房纤颤、室上性心动过速、频发性室性期前收缩或室性心动过速。常见诊断误区——椎动脉型颈椎病颈椎病与VBI的关系－不大为什么？—椎动脉的颈椎段并非动脉硬化狭窄的主要部位—颈椎骨质增生不易压迫到椎动脉—未见VBI与骨质增生程度相关的证据—转颈后出现的眩晕多数是非血管性的不要轻易诊断“椎动脉型颈椎病”！值得注意的相关问题所有头晕中有16％是精神因素引起，而原因不明的长期头晕中，精神因素占40％。不要盲目重视“颈椎病”这个病因，误诊颈性头晕。药物性头晕也是长期未受重视的原因。常见药物：氨基糖苷类抗生素、卡马西平、易引起直立性低血压的药物（氯丙嗪、特拉唑嗪、利血平等）值得注意的相关问题老年人单纯眩晕伴恶心呕吐的诊断，而不伴其他症状，持续数小时到48小时以内，可诊断为前庭性眩晕，而不应诊断为VBI或后循环缺血。注意心血管因素导致的眩晕前庭周围性眩晕发病率最高，最大的威胁是摔伤导致骨折缺血因素相关的眩晕危害最大值得重视的眩晕病因：后循环缺血——需紧急处理慢性脑动脉供血不足——长期治疗眩晕的治疗前庭周围性眩晕对症治疗：①抗胆碱药物：山莨菪碱（654-2）苯环壬脂（飞赛乐）等。②抗组胺药物：培他啶、茶笨海明（乘晕宁）、敏使朗等。③前庭神经抑制药：地西泮（安定）、地芬尼多（眩晕仃）等。眩晕的治疗前庭周围性眩晕其他治疗：耳石复位法（用于BPPV)手术（听神经瘤、上半规管裂孔、迷路瘘管、园窗膜破裂可手术修复）。前庭康复训练眩晕的治疗前庭中枢性眩晕（缺血性）对症治疗：同前庭周围性眩晕对因治疗：抗血小板聚集：阿司匹林、氯吡格雷、潘生丁等降脂：主要是他汀类，并非高血脂才需降脂治疗控制危险因素：高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、肥胖等改善循环：扩血管（丁咯地尔、前列地尔、桂哌齐特等）手术或介入治疗改善微循环（尼麦角林、尼莫地平、中药如养血清脑颗粒）对慢性脑供血不足性眩晕尤为重要重视慢性脑供血不足微循环的改善慢性脑供血不足(chroniccerebralcirculationinsufficiency，CCCI)定义：以头晕、头重、肢体麻木反复发作、时轻时重、无神经系统局灶性定位体征为主要临床特征，多伴有高血压或眼底动脉硬化，CT、MRI等影像学检查未见器质性脑部病变，脑循环检查确认脑血流低下。慢性脑供血不足不仅是临床常见病、多发病，而且还是Alzheimer病、血管性痴呆、Binswanger病、缺血性卒中等多种疾病发生、发展过程的一个重要环节。【临床现状】门诊病人常见的主诉：头晕、头昏、头沉头痛耳鸣肢体麻木记忆力减退失眠等几乎每个人在其一生中迟早均会有此种体验。65岁以上门诊病人中占的比例更大。诊断标准采用日本CCCI诊断标准：1.头晕、头痛、头沉等自觉症状；2.有支持脑动脉硬化的所见：伴有高血压、眼底动脉硬化改变等；3.没有大脑的局灶神经体征；4.CT或磁共振成像(MRI)无血管性器质性脑改变；5.排除其他疾病导致的上述自觉症状；6.年龄大于60岁；7.脑循环确认脑血流低下；DSA或TCD提示脑灌流动脉有闭塞或狭窄改变。慢性脑供血不足的脑组织是处于“贫困灌流状态”的脑组织，是一种危险状态，轻微的血压下降或心输出量减少等体循环的改变即可引起脑组织的缺血性损害或脑梗死。因此慢性脑供血不足也常被医家称为“脑梗死前状态”慢性脑供血不足脑中风及老年痴呆症发生前阶段的状态必须进行积极的防治！治疗西药治疗：尚无特效药。去除危险因素——高血压、糖尿病、脂质代谢异常、肥胖脑循环改善剂——改善脑循环（氟桂利嗪，尼莫地平等）抗血小板聚集药——阿司匹林——噻氯吡啶（抵克利得）中药治疗慢性脑供血不足目前缺乏积极有效的治疗。如何能够改善CCCI病人的症状，延缓其发生发展，已成为临床医生所关心的一个问题。中药治疗具有“整体观念”“多靶点作用”的优势，对慢性脑供血不足的治疗具有独特的疗效。慢性脑供血不足中医视角病机：从疾病的发生发展，病机为“阴血不足，肝阳化风”，即“阴虚阳亢”从辨证论治的观点，治疗原则为“养血活血、平肝潜阳”方解君药：当归——补血活血川芎——活血行气，祛风止痛臣药：熟地——补血滋肾育阴白芍——养血滋阴，平肝止痛佐药：珍珠母——平肝潜阳决明子/夏枯草——清肝热而抑阳之亢钩藤——清热平肝鸡血藤——补血活血，通络延胡索（元胡）——活血行气，止痛使药：细辛——通窍止痛功效滋阴补血、平肝潜阳、活血通络——体现中医学治疗原则养血清脑颗粒主要成分及作用机制当归酮当归多糖川芎嗪芍药苷大黄酚决明苷钩藤碱延胡乙素阿魏酸熊果酸扩张血管抗氧自由基改善微循环抗动脉硬化降低血粘度镇痛镇静养血清脑颗粒药理作用扩张脑血管，增加脑血流量•改善大脑微循环，提高大脑供血供氧•降低血管阻力，缓解血管痉挛•降低血粘度，抑制血小板聚集，抗血栓形成•作用于中枢神经系统，有良好镇静镇痛作用•抑制神经细胞凋亡相关文献——临床研究养血清脑颗粒治疗慢性脑供血不足的临床研究养血清脑颗粒治疗143例慢性脑供血不足(CCCI)的临床疗效观察养血清脑颗粒治疗短暂性脑缺血发作或疑似患者的临床对照研究养血清脑颗粒对慢性脑供血不足患者血管内皮功能的改善及血栓前状态的影响养血清脑颗粒治疗慢性脑供血不足的疗效观察养血清脑颗粒对慢性脑供血不足病人认知功能及脑血流的影响......相关文献——基础研究养血清脑颗粒治疗慢性脑供血不足实验研究短暂脑缺血发作对溶血磷脂酸的影响及养血清脑颗粒的作用养血清脑颗粒对大鼠慢性脑缺血后脑组织核因子-κB、S100β表达的影响养血清脑颗粒对大鼠慢性脑缺血细胞凋亡及神经细胞突触结构的影响养血清脑颗粒改善大鼠慢性脑缺血导致的认知损害实验研究......题目1：《养血清脑颗粒治疗慢性脑供血不足的临床研究》——卫生部北京医院北京大学第一医院同仁医院空军总医院武警总医院结论•养血清脑颗粒在对慢性脑供血不足的治疗中起明显的作用且疗效确切，并具有一定的调整血压作用。•未发现不良事件，说明该药物临床应用比较安全，值得临床推广使用。题目2：《养血清脑颗粒治