多发伤病例讨论

多发伤病例讨论重症医学科多发伤:指同一致伤因素同时或相继造成一个以上部位的严重创伤。(多发伤组织、脏器损伤严重，死亡率高。现场救护要特别注意呼吸、脉搏及脏器损伤的判断，防止遗漏伤情)多发伤的临床特点•1.伤情变化快、死亡率高由于多发伤严重影响机体的生理功能，此时机体处于全面应激状态，其数个部位创伤的相互影响很容易导致伤情迅速恶化，出现严重的病理生理紊乱而危及生命。多发伤的主要死亡原因大多是严重的颅脑外伤和胸部损伤。•2.伤情严重、休克率高多发伤伤情严重、伤及多处、损伤范围大、出血多，甚至可直接干扰呼吸和循环系统功能而威胁生命。特别是休克发生率甚高。•3.伤情复杂、容易漏诊多发伤的共同特点是受伤部位多、伤情复杂、明显外伤和隐蔽性外伤同时存在、开放伤和闭合伤同时存在、而且大多数伤员不能述说伤情，加上各专科医生比较注重本专科的损伤情况、忽略他科诊断而造成漏诊。•4.伤情复杂、处理矛盾多发伤由于伤及多处，往往都需要手术治疗，但手术顺序上还存在矛盾。如果没有经验，就不知从何下手。此时医务人员要根据各个部位伤情、影响生命程度、累及脏器不同和组织深浅来决定手术部位的先后顺序，以免错过抢救时机。•5.抵抗力低、容易感染多发伤伤员处于应激状况时一般抵抗力都较低，而且伤口大多是开放伤口，有些伤口污染特别严重，因而极其容易感染。病例导入•郭xx女35岁患者于2018.03.0704:00被人发现倒在路边，神志不清，呼之不应，头部及左脚有外伤，伴出血，路人发现后报警，由110送入我院。入院查体•T35.5℃P87次/分，血压测不出，R25次/分，SP0285%，神志昏迷GCS(M5V1E1)，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射减弱，额部皮肤裂伤，颌面部肿胀明显，劲软，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿罗音,律齐未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，左足伤口已清创包扎，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。辅助检查•2018年3月7日我院门诊头部CT提示，额部头皮血肿伴积气，胸部CT示，右胸气胸（肺压缩25-30%），多发肋骨骨折，腹部CT示,脾脏挫伤可能，左侧腰大肌血肿，X片示，左足第2-5趾骨多发骨折，左跟骨、股骨骨折。拟诊讨论•初步诊断多发伤创伤性休克1）急性颅脑损伤，头皮裂伤，头皮血肿；2）胸部闭合性损伤，多发肋骨骨折，气胸；3）腹部闭合性损伤：脾挫伤？4）左足外伤：左足多发骨折，软组织挫裂伤。入院处置7/3.05：20心电监护、氧气吸入，留置导尿，给予预防应激性溃疡（西咪替丁）、抗感染（左氧氟沙星、破伤风）、祛痰（沐舒坦）、护脑（胞二磷胆碱）对症支持治疗。05:10请骨一科会诊。05:20请肝胆外科会诊。05:35请心胸外科会诊。05:37请神经外科会诊。7/309:00给予气管插管接呼吸机辅助通气，血压低给予补液，行右股深静脉置管。12:30给予左足清创缝合+人工皮覆盖术（负压吸引）。（患肢制动）8/311:35置入右侧胸腔闭式引流。10/309:41脱机，气管插管处接氧气吸入。11/309:08拔除气管插管，接文丘里雾化给氧。12/315:20患者父亲告知，患者患有严重精神病。14/315:00在全麻下行左足多趾截除术。15/315:20拔出胸腔闭式引流管。护士长：来谈谈针对这位病人，多发肋骨骨折、左下肢制动，我们应如何避免压疮的发生护士1：1、首先选择合适的气垫床、给予减压贴。2、采取多人整体翻身，每两小时一次。3、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。4、加强营养。5、已发生擦伤部位每日碘伏消毒。护士长：患者右侧有胸腔闭式引流管，我们应该注意什么？护士2：1、保持管道的密闭性2、保持引流管的通畅3、观察引流管排出情况4、适当的体位引流5、妥善固定、预防感染护士长：针对此患者如何进行气道的管理？护士3：1、对气管插管的病人按需吸痰，在吸痰前后均要给予2分钟纯氧吸入。2、病情允许抬高床头30℃-45℃.3、如有需要可以采取膨肺吸痰，呼吸气囊送气时要缓慢，回气时要快，这样才能将气道深部的的痰液吸净，发现痰痂时要反复多次膨肺吸痰。（膨肺吸痰前要先向气道内注入3-5ml生理盐水）4、妥善固定气管导管，以保证气管导管不被拽出。护士长：患者有严重的精神疾病，我们该如何去护理？护士4：1、营造较好的周围环境。（生活环境、家庭环境）2、加强心理护理。（关心患者并能体会病人的心境，通过与病人的交谈，从中诱导病人倾吐内心的隐秘或痛苦，了解知道病人最关心的，最需要的，最担心的是什么，从而尽量给予帮助解决。同时还要劝导病人面对现实对任何事情都不必过分担心，顺其自然，增强自信心及战胜疾病的信心）3、睡眠护理。（如病人出现烦躁、焦虑，给予合适的劝导、安慰、让病人感到有安全感；如病人睡眠时间较短合理用药，延长睡眠时间）4、饮食、生活护理。（给予病人喜好，给予合理的饮食；督促病人加强卫生，必要适当的个人卫生可使病人精神振奋）5、娱乐、休闲。（鼓励患者做一些力所能及的事情、增强他们的生活信心；平时多听一些轻松、快乐的音乐）护士长：患者在7/309:00行右股深静脉置管，对于深静脉置管的护理上我们应该注意哪些方面的内容？护士5：1、保持深静脉置管固定，以免脱出。2、保持深静脉置管的通畅，要定时冲管，防止血凝块的形成；避免导管扭曲、打折。3、注意正压封管，封管时用大于10ml的注射器，动作要快，以免时间过长造成管内凝血。4、严格遵守操作规程，预防导管性感染。护士长：患者左足趾部分截肢，人工皮覆盖，持续负压吸引，我们应该注意什么？护士6：1、保持负压吸引的通畅2、按时观察患者残端血运情况，发现情况立即报告值班医生3、观察患者伤口有无红肿、热、痛及渗液，如有及时通知医生进行处理护士长：本次疑难病例讨论内容很丰富，管床护士汇报病情很流畅，各位护理老师也提出了很多好的护理建议，让我们学到了很多知识，受益匪浅。希望能把今天所学的知识充分利用到今后的工作中，理论联系实际，进一步提高危重患者的护理水平。