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“病机十九条”解析河北医科大学杨牧祥教授、主任医师、博导•十九条病机原文，见于《素问·至真要大论》，后世称为“病机十九条”。历代医家对“病机十九条”是相当重视的，各有不同程度的研究和发挥。如金元时期的刘完素，他曾依据“病机十九条”参考了王冰的注释，撰写《素问玄机原病式》，书中尤其对火热病机作了较多的阐发，并创造性地补充了属燥病机一条“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”。•明代张景岳对“病机十九条”也作出较为详细的分析。北京中医学院任应秋教授编著《病机十九条临证分析》一书，对“病机十九条”又作了进一步的发挥。个人通过学习“病机十九条”，并参考历代医家的论点，结合临床中的点滴体会，对“病机十九条”加以分析，仅供参考。•风，指内风而言。掉，指肢体震颤、动摇不定而言。眩，指眩晕而言。两目视物发黑称眩，两目视物旋转称晕，由于这两种症状往往同时出现，所以眩晕经常并称。本条指出许多肢体震摇不定、眩晕的病症，其病理机制大多与肝有关。由于肝主藏血、主筋、开窍于目，其经脉上巅络脑。当肝血亏损，或燥热太盛，灼伤肝阴时，都可使筋膜和两目失养，症见肢体颤抖、抽搐、两目视物不清或视物旋转等症，这种因肝脏功能失一、诸风掉眩，皆属于肝•调而产生的内风病症，也称为“肝风内动”。临床上，由肝血或肝阴亏损所致者为虚证,又称为“虚风内动”，多见于大汗、大吐、大泄、大出血，或久病伤阴，肝肾亏损的病人。其中因贫血失血引起的，称为“血虚生风”，由阴液亏损引起的，称为“液燥生风”。此外，由阳热太甚，伤及肝阴而致风动者，多属实证,多见于热病的极期，称为“热极生风”或“热盛风动”。无论是虚还是实，其病机都在肝，所以此条以“诸风”概之各种内风，以“掉眩”描述其主要症状，以“皆属于肝”四字，强调病机的关键所在。然而，震颤、眩晕之症，并非都因于内风。如《伤寒论》载“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”的掉眩证，则是因脾肾阳虚水邪泛滥所致。此外，气血两虚，或痰湿内盛等，均可引起眩晕，即所谓“无虚不作眩”、“无痰不作眩”，都不属于本条之例。可见，病机十九条中的“诸”、“皆”二字，并非是指“所有的”和“都”而言，而是“大多数”、“一般”或某一限定情况的概念。•诸寒,指内寒、外寒两方面。收引,即收缩引急,指经脉拘急挛缩,多伴有疼痛的症状。本条指出因寒（主要指阳虚内寒）而致的筋脉拘急，关节屈伸不利等症，大多与肾有关。由于肢体的活动主要依赖筋骨肌肉等组织的作用，所以当肾阳虚衰，不能蒸精化气温煦经脉、筋骨、皮肉，阳气不畅，营卫凝聚时，则可见肢体挛急，关节屈伸不利等症。如《伤寒论》少阴病的“恶寒而蜷卧”，就属于“诸寒收引，皆属于肾”之类。二、诸寒收引，皆属于肾本条“诸”字所概括的外寒收引证与肾有关是从卫阳根源于肾,是肾中阳气所化的角度来讲，肾阳虚损则卫阳不固也易感受寒邪，当寒邪入里凝滞气血，筋骨失养时，故可见“收引”证。但这种“收引”证，仍属阳虚的内寒证，只不过是在病因上又感外寒，此类便与肾有关。至于无明显阳虚的外寒证，如《伤寒论》中麻黄汤证，以及内科杂病的寒痹，虽然也会出现骨节疼痛，拘急屈伸不利等症，但其病机则与肾无关。这里的“诸”字,便有限定情况的概念。•膹,是指呼吸气急。郁，是指胸部痞闷。诸气，有两种注释：①上焦的气机病变。②各种气机方面的病变。从肺为“气之主”，“肺气降则诸气皆降”的生理作用分析，当任何一种致病因素，如风寒袭肺，或痰热郁肺，皆可使肺的气机失于肃降，故出现“膹郁”的病症。但临床上，真气耗损，肾不纳气而气逆于上，脾失健运，湿邪壅滞而气机郁结等，均可导致“膹郁”之证。因此，本条“诸气”以上焦的气机病变注释为宜。三、诸气膹郁，皆属于肺•诸湿，统言内湿、外湿。肿，指皮肤、四肢浮肿。满，指脘腹胀满。肿与满有的并见，有的单独出现。本条指出因湿所致的浮肿，脘腹胀满，大多与脾有关。由于脾有运化水谷和运化水湿的功能，所以，脾失健运不仅会使水谷停滞，出现脘腹胀满，而且还会引起水湿内停的各种病变。如湿聚成痰，则为胸部痞闷；蕴结于中焦，则为脘腹胀满；外溢于肌肤，则为水肿等。从发病的原因，无论是内湿，还是外湿所致“肿满”其病机都在脾。四、诸湿肿满,皆属于脾•外湿固然先伤皮肉，但日久亦内伤脾阳，即“湿困脾阳”。从临证来看，虽有湿盛困脾者，多属实证；脾失健运者，多属虚证之别，但其病机也都在脾。所以张景岳说得好：“诸湿肿满等症，虚实皆属于脾。”还须说明，肿满之证，并非皆属于脾。如肺气失宣的风水证；肾阳虚衰的阴水证；热邪所致的“诸腹胀大”；寒邪引起的浮肿等等,都与本条的病机不同。因此，理解此条病机应着眼于“湿”字，不是因湿而致的胀满当然不属于脾。•古代的“疮”字是广义的，包括痈、疽、疔、疖等外科病，以及一些皮肤病，如疥疮、黄水疮、粟疮等在内，此条指疮疡而言。本条指出一些疼痛瘙痒的疮疡，大多与心有关。这里“心”字有火热和血的含义，因为心属火，主血脉，心火偏盛极易导致血分有热。若血分热毒壅盛而聚于局部，甚至腐蚀血肉，则可形成疮疡。五、诸痛痒疮，皆属于心•另外，疮疡热毒炽盛，还可内攻于心，出现神昏谵语心神受扰的病变。临床治疗此类疮疡，都以清心火，凉血解毒而取效。所以刘完素把本条加一“火”字，成为“诸痛痒疮，皆属于心火”，更为清楚了。至于其它病因所生的疮疡，如外感六淫邪毒、脾胃湿热等，其病机与此不同，故当须认真辨证论治。•诸痿，统言肺痿和足痿。上，主要是强调病变的机理在肺。本条指出一些肺痿、足痿、气喘及呕吐等病证，病机多在上焦。肺痿是肺脏的病变，多因肺热伤津，肺失滋养而形成，无疑病机在上。然而，足痿的原因很多，如湿热浸淫、气血两虚、肝肾阴亏等等皆是，其病机并非在上。固然此条所论痿证是肺热津伤，筋脉失养所致，其病机在上，但不能概括其他痿证的病机。六、诸痿喘呕，皆属于上•喘证虽有寒、热、虚、实之分，但其病机主要由于肺失肃降。呕吐一般多因胃气上逆所致，但也有因肺失肃降而影响胃失和降所引起的。前者只呕吐而不兼喘咳，病机在中焦（胃）；后者则喘呕并见，病机在上焦（肺）。如小儿顿咳时的呕吐，就是因肺失肃降所引起，欲止呕必先治肺，使肺气肃降，胃气亦随之和降，咳呕自愈，这就是喘呕皆属上的道理，还须指出，喘证并非都属于肺，如命门火衰，肾不纳气所致的喘证，则不属于上，而属于下，治疗应以补肾纳气为主，否则单纯治肺不能取效。厥，是指气上逆而阴阳失调，轻则四肢厥冷，重则不省人事。固，是指大、小便不通。泄，是指大便泄泻、小便失禁。下，是指下焦，包括肝、肾、小肠、大肠、膀恍等。本条指出一些厥证、二便不通或失禁的病证，其病机大多在下焦。如寒厥证手足厥冷，是因肾阳虚衰所致，煎厥、薄厥的发病也与肝肾有关。但须说明，临床所见，厥证病机并非都属于下，如痰厥则在上属心肺；食厥、蛔厥则在中属胃。七、诸厥固泄，皆属于下•肾司二便，尿液的储藏和排泄虽在膀胱，但又必依赖于肾的气化作用，当肾阳虚衰，气化失常时，可出现小便频数，或小便失禁，或小便不利等症。此外,肾脏的盛衰对大便的排泄也有影响，临床上既有肾阴亏损所致的便秘，又有肾阳不足所致的泄泻。由于大便的排泄与大肠有直接的关系，故大肠传导失常，可见泄泻或便秘。但临床实践证明，“固泄”并非都属于下，如肺失肃降既可引起小便不利，又可导致大便秘结。至于脾虚所致的泄泻，或胃热引起的便秘就更为多见了。•禁,是口噤不开，牙关紧闭。鼓，是鼓颔，即上、下牙相叩。栗,是战栗，即身体战抖。如丧神守，是神志烦乱不安的样子，属于神志失常的表现。口噤不开,鼓颔战抖，常见于温病火邪内攻，邪正交争于里的真热假寒证。由于火邪内扰心神，故见心神烦乱，甚至昏迷。临床上，外感寒邪，阳虚阴盛，亦可导致鼓颔战栗，但其神志清醒，常伴有面色淡白，畏寒肢冷等症。由此可见“如丧神守”四字，是辨别“诸禁鼓栗”属火的关键。八、诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火•瞀，是指心中昏乱，神志不清。瘛，是指抽掣。本条指出一些高热、神昏、四肢抽搐的病证，多由火邪所引起。火与热同属阳邪，但火重热轻，故火邪致病多有高热。火邪扰心，则出现心中昏乱，神志不清。火邪灼津，筋脉失养，则可见四肢抽搐。验之于临床，如急惊风及温病心营热盛，引动肝风等，均可出现高热、神昏、抽搐之症，都属于诸热瞀瘛，皆属于火之类。九、诸热瞀瘛，皆属于火•高热、瞀、瘛虽然皆是火邪致病的特点，但是构成火邪致病的关键在高热，因此只有瞀、瘛而无高烧，则不能说明是火邪致病。如慢惊风虽有瞀、瘛，但无高烧就不属火，而属虚寒所致。•躁，是指躁动不安。狂越，指举动异常，属于精神失常的病态，如登高而歌、弃衣而走，妄言叫骂，不避亲疏。火为阳邪，阳主躁动。火邪盛于外，则可出现肢体躁扰不宁，火邪盛于内则可见神志不安，甚至发狂。故本条云：“诸躁狂越，皆属于火。”火邪所致的“诸躁狂越”有两种情况一是外感六淫，邪郁化火，火邪炽盛，内外皆成一派火热征象，如高热、十、诸躁狂越，皆属于火•口渴、小便黄赤、大便秘结等，病人“躁”的表现仅限于烦躁不宁，肢体躁动不安，神昏谵语，极少出现“狂越”。二是七情内伤，五志化火，痰火郁结，蔽塞心窍，神志被扰，可出现无热而躁狂，临床多见于精神失常的病人。两种情况致病程度虽有不同，但治疗时都将从清热泻火着手。当然，躁狂证也并非都属火，如“欲坐井中,但欲饮水不欲入口”的阴躁证，则不属火而属于虚寒所致，故当须认真辨证，不可一见躁动不安就一概以“火”论治。•胕肿，是足背肿，也有注皮肤肿。本条指出足背或某一局部红肿，疼痛而惊骇不安的病症，多为火邪致病。由于火邪内郁，局部血络不通，热毒壅盛，腐蚀血肉，使之红肿疼痛比较剧烈，当按触患处时，则突然惊叫，好像受惊一样。或在睡眠时突然疼醒，或梦中疼痛惊呼等。我认为理解本条“胕肿”，应是泛指因毒火壅盛而致的下肢痛、疔、疖、丹毒之类外科病证。治疗皆以清热泻火，凉血解毒之法。十一、诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火逆，凡是机能本来向下的，因病反而向上的叫逆，如胃气上逆。冲上，是突然向上冲，如呃逆、呕吐之类。临床上气机上冲的病证很多，如有呕吐、呃逆、哕等。皆有寒、热、虚、实之分，本条所论属火邪致病的冲逆证，病人多伴有口渴、口干、口苦、苔黄、脉数等热证表现。另外，从呕吐的时间及呕吐物的气味，或哕、呃的声音等方面都可作为鉴别依据。如《金匮》说：“食已即吐者，大黄甘草汤主之。”十二、诸逆冲上，皆属于火这种食后即吐的病证就是胃火上冲所致。又如呃逆一证，属火邪致病者呃声高而有力，乍发乍止或连续不断，伴有发热、口渴、便秘、苔黄、脉数等，治疗以清火降逆之法。对呃逆寒热之辨，张石顽曾说：“凡声之有力而连续者，虽有手足厥逆，大便必坚，定属火热，下之则愈，万举万全，若胃中无实火，何以激搏其声逆而上冲乎?”此言有利于我们理解火邪所致冲逆证的特点。•暴注，是指突然发生泄泻，好像喷射水一样。下迫，是指里急后重而言。急迫欲便，腹中急痛，叫做里急；肛门重坠，努责不爽，称为后重。本条指出呕吐吞酸，急暴腹泻，里急后重的病症，多由热邪所致。临床上，属热的呕吐吞酸，呕出物有酸腐味，多伴有烦热、口渴、口臭等症。十三、诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热•属热的泄泻，排泄物多呈深黄色水糜样，或夹有粘液，伴有肛门灼热，腹中急痛等。所以古人有“暴泻非阴，久泻非阳”的经脸总结。“诸呕吐酸”与“暴注下迫”虽可并发，但单独出现的更为多见。暴注下迫，确实多属于热，而呕吐吞酸，则并非都属于热，故当须注意辨证论治。十四、诸胀腹大，皆属于热•临床上，全身性肿胀和腹满胀大的病证原因很复杂，本条所论与热邪有关，是从热盛充形，即《素问·阴阳应象大论》所说：“热胜则肿”而立论。热邪郁结于胃肠，则可出现胀满腹大。实践中由风、寒、湿邪所致全身肿胀和气血、食、寒凝滞聚积而成腹满胀大的病证并不少见，如《内经》说“脏寒生满病”，就是指因寒所致的胀满，所以诸胀腹大不能一概而言之属热。十五、诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热•本条指出一些腹胀肠鸣，叩之如鼓的病症，大多与热邪有关。常因饮食不节或过食肥甘，使胃肠积热，气机壅滞，传化失常所致。但临床上并非都属热，如因寒邪侵入胃肠，脾阳受伤，运化失常，寒邪留滞中焦，使气机阻滞，导致肠鸣腹胀的，亦常可见到，故须辨证论治。本条与前条皆有腹胀，均属胃肠