5一例间质性肺炎伴感染病例讨论杨新华

-1-一例间质性肺炎伴感染病例讨论(2014.2.12)抗感染药物专业杨新华病例特点1.患者，女，70岁，身高158cm，体重50kg，住院号2013337752.主诉和现病史主诉：“反复活动时胸闷不适20天，再发加重伴呼吸困难5小时”入院现病史：患者有冠心病7-8年，口服药物治疗（具体不详），近20天来经常活动时出现胸闷不适，时有心慌不适，无胸痛无放射痛，休息约数分钟症状可好转，后症状反复发作，一般速度平步行走约300米即有类似症状发作，均可在休息后数分钟即可缓解。未特别诊治，11月13日因“第三腰椎压缩性骨折”在省针灸医院理疗，今晨2点时再次出现明显胸闷不适，伴呼吸困难，无明显胸痛及放射痛，予强心、利尿、扩管等处理后，转入我科。追问病史患者近期时有咳嗽咳痰，自诉血象偏高，无发热，未处理。病程中患者无肩膀及后背放射痛，无静息时胸痛，无夜间呼吸困难及下肢浮肿。体格检查：T：36.5℃，P：126次/分，R：28次/分，BP：102/63mmHg，神清，精神欠佳，双眼睑未见浮肿，口唇无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，双肺呼吸音略粗，双肺低可及湿性啰音。心界不大，心率126次／分，可及早搏。腹部软，肝脾肋下未及。双下肢轻度凹陷性水肿。病理征阴性。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；心功能Ⅲ级；肺部感染；高血压3级；类风湿性关节炎；腰椎压缩性骨折出院诊断：间质性肺炎伴感染；心功能IV级；冠状动脉粥样硬化性心脏病；高血压病3级（很高危）；类风湿性关节炎；腰椎压缩性骨折主要治疗药物用药目的用药时间用法用量用药天数11.27-11.29NS100ml+兰索拉唑30mgivgttq12h211.29-12.2埃索美拉唑20mgpoqd3-2-治疗应激性溃疡出血12.2-12.3NS100ml+奥美拉唑40mgivgttq12h112.3-12.5NS100ml+埃索美拉唑40mgivgttq12h212.5-12.10NS20ml+埃索美拉唑40mgivq12h512.2-12.3NS50ml+生长抑素3mgivq12h112.3-12.6NS50ml+生长抑素3mg静脉泵入q8h312.6-12.10NS50ml+生长抑素3mgivq12h412.2-12.6血凝酶1uivq6h4祛痰11.27-12.10NS20ml+盐酸氨溴索30mgivq8h1311.27-12.10NS20ml+糜蛋白酶4000iu喷雾q8h13抗炎抗感染11.27-12.25%GS250ml+阿奇霉素0.5givgttqd511.27-12.3NS100ml+哌拉西林他唑巴坦4.5givgttq8h612.3-12.8NS100ml+美罗培南1givgttq8h512.8-12.10NS100ml+头孢哌酮他唑巴坦2.25givgttq8h212.3-12.5NS20ml+替考拉宁400mgivq12h212.5-12.10NS20ml+替考拉宁200mgivqd511.27-12.10NS20ml+乌司他丁30万uivq12h13活血化瘀11.27-12.10参麦注射液100mlivgttqd1311.27-12.10低分子肝素钙5000iuhqd1311.27-12.10氯化钾缓释片1gpotid1312.2-12.1010%KCL10ml:1gpoqd811.27-12.10醋酸泼尼松5mgpoqd1311.28-12.2NS30ml+甲泼尼龙琥珀酸钠40mgivq8h412.2-12.3NS30ml+甲泼尼龙琥珀酸钠40mgivq12h112.6-12.10NS30ml+甲泼尼龙琥珀酸钠40mgivqd411.28-12.10复方氨基酸（18AA-V）250ml:8.06g+10%KCL1.5givgttqd1212.28-12.210%GS500ml+维生素C3000mg+维生素B64-3-其他支持治疗300mg+10%KCL1.5g+胰岛素10iuivgttqd11.29-12.2肠内营养（TPF）500ml:500kclpoqd312.5-12.1020%脂肪乳（中长链）250ml静脉泵入qd512.7-12.10NS100ml+白蛋白5g:25mlivgttq12h311.27-12.10瑞舒伐他汀钙10mgpoqn1311.27-12.10单硝酸异山梨酯20mgpobid1311.29-12.10酒石酸美托洛尔12.5mgpobid1112.5-12.10地高辛0.125mgpoqd512.2-12.3苯磺酸氨氯地平5mgpoqd112.5-12.10呋塞米10mgpobid512.5-12.10螺内酯10mgpobid511.29-12.2NS50ml+前列地尔10ug静脉泵入qd311.29-12.10稳心颗粒9gpotid11主要体格检查数据11.2712.112.212.412.612.10WBC18.45*109/L18.67*109/L24.95*109/L15.30*109/LNEUT#17.17*109/L17.18*109/L20.38*109/L14.03*109/LNEUT%93.1%92.0%81.6%91.7%Scr140.0umol/l114.0umol/l96.0umol/lPCT2.0ng/ml7.0ng/ml10.0ng/ml大便隐血+++++++++++2013.11.28（D2）患者无明显发热，无胸痛，有呼吸困难。体格检查：BP：110/71mmHg，神清，精神欠佳，双眼睑未见浮肿，口唇无紫绀，无创机械通气，SPO294%，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，双肺呼吸音略粗，双肺底可及少许湿性啰音。心界不大，心率126次/分，可及早搏。腹部软，肝脾肋下未及。双下肢轻度凹陷性水肿。病理征阴性。-4-2013.11.29（D3）患者无明显发热，无胸痛，有呼吸困难。双肺呼吸音略粗，双肺底可及少许湿性啰音。心界不大，心率126次／分，可及早搏。双下肢轻度凹陷性水肿。病理征阴性。2013.12.2（D6）患者烦躁明显，主诉怕冷，腹痛不适，解血便，查看患者贫血貌，血压仅90/60mmHg，听诊肠鸣音活跃，查血常规提示HB:87g/L，考虑存在下消化道出血，失血性休克，予以征得患者家属同意后输注B型RH(+)红细胞3U，输血过程中患者无畏寒发热、无不适主诉，无输血反应，拟复查血常规评价疗效。2013.12.3（D7）患者无明显发热，无胸痛，有呼吸困难。体格检查：BP：92/65mmHg，神清，精神欠佳，无创机械通气，SPO294%，双肺呼吸音略粗，双肺底可及少许湿性啰音。心界不大，心率122次／分，可及早搏。双下肢轻度凹陷性水肿。病理征阴性。患者仍有下消化道出血，贫血严重，今日继续予以输注B型RH阳性红细胞1.5U、血浆200ml。2013.12.5（D9）患者无明显发热，无胸痛，有呼吸困难。体格检查：BP：112/75mmHg，神清，精神欠佳，双眼睑浮肿，口唇无紫绀，无创机械通气，SPO296%，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，双肺呼吸音略粗，双肺底可及少许湿性啰音。心界不大，心率110次／分，偶可及早搏。腹部软，肝脾肋下未及。双下肢轻度凹陷性水肿。病理征阴性。2013.12.6（D10）患者无明显发热，无胸痛，仍有呼吸困难。体格检查：BP：124/78mmHg，神清，精神欠佳，双眼睑浮肿，无创机械通气，SPO298%，双肺呼吸音略粗，双肺底可及少许湿性啰音。心界不大，心率86次／分，偶可及早搏。腹部软，肝脾肋下未及，肠鸣音亢进，双下肢轻度凹陷性水肿。病理征阴性。2013.12.7（D11）患者无明显发热，无胸痛，仍有呼吸困难。体格检查：神清，精神欠佳，双眼睑浮肿，口唇无紫绀，无创机械通气，SPO298%，颈软，颈静脉无怒张，气-5-管居中，双肺呼吸音略粗，双肺底可及少许湿性啰音。心界不大，心率86次／分，偶可及早搏。腹部软，肝脾肋下未及，肠鸣音亢进，双下肢轻度凹陷性水肿。2013.12.8（D12）患者无明显发热，无胸痛，仍有呼吸困难。体格检查：BP：111/75mmHg，神清，精神欠佳，双眼睑轻度浮肿，口唇无紫绀，无创机械通气，SPO296%，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，双肺呼吸音略粗，双肺底可及少许湿性啰音。心界不大，心率110次／分，偶可及早搏。腹部软，肝脾肋下未及，肠鸣音亢进，双下肢轻度凹陷性水肿。2013.12.10（D14）神清，精神欠佳，BP：111/75mmHg，双眼睑无明显浮肿，口唇无紫绀，无创机械通气，SPO296%，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，双肺呼吸音略粗，双肺底可及少许湿性啰音。心界不大，心率108次／分，偶可及早搏。腹部软，肝脾肋下未及，肠鸣音亢进，双下肢轻度凹陷性水肿。患者目前下消化道出血较前明显好转，大便为黄色，次数明显减少，但隐血仍为阳性，今日复查相关指标提示血红蛋白为87g/L,存在慢性失血，且患者血象仍高，PCT高，患者家属要求转入普通病房继续治疗。然患者高龄，心肺功能不全，肺部感染仍然存在，病情危重，间断无创机械通气应用，随时可能再次出现大出血、呼吸循环衰竭而危及生命，告知患者家属转科风险极大，不宜在普通病房治疗，家属表示了解，仍要求转科，后果自负，签字为证。讨论问题：1.患者入院初始抗菌药物选择是否合理？2.入院第7天，抗感染方案调整是否合理？3.质子泵抑制剂（PPIs）治疗消化性溃疡出血的方案是否恰当？