妊娠期糖尿病(中英文版)

妊娠期糖尿病GestationalDiabetesMellitusAmericanDiabetesAssociation:ClinicalpracticeRecommendations,DiabetesCare,21,1,S60,1988EMRCGestationalDiabetesMellitus(GDM)isdefinedas:CarbohydrateintoleranceofvaryingseveritywiththefirstrecognitionofonsetoccurringduringpregnancyEpidemiologyofglucoseintoleranceandGDMinwomenofchildbearingage,DiabetesCare,21,1998EMRC1514.311.97.264.743.53.12.30.60246810121416Australia,IndianAmerican,ZuniInaidnAustralia,AsianAustraliaMexicanIran,TehranAmerican,allPakistanJapan,HyogoItalyTaipei,TaiwanPercentPrevalence：Diabetesaffects2-4%ofpregnanciesoverallintheU.S.90%ofcasesareGestationalDiabetes10%withpre-existingDM(65%type2)HigherinAfrican-American,Hispanic,Native-AmericanandAsianwomen1-5%EtiologyDuringpregnancy,theplacentaissecretingdiabetogenichormones,whichincreaseinsulinproductiongrowthhormonecorticotropinreleasinghormonehumanplacentallactogenprogesterone妊娠前妊娠后糖代谢异常显性诊断DM隐性或未就诊糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病糖尿病与妊娠的关系糖代谢正常临界发病年龄病程其他器官受累B级：显性糖尿病≥20岁10年C级：10～19岁或达10～19年D级：10岁或≥20年或眼底有背景性视网膜病变F级：糖尿病性肾病R级：增生性视网膜病变，或玻璃体出血H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病T级：肾移植史糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病分级：A级妊娠期糖尿病(A1;A2)内容妊娠期糖代谢特点妊娠对糖尿病的影响糖尿病对妊娠母体、胎儿、胎盘的影响妊娠期糖尿病的诊断妊娠期糖尿病的管理及治疗妊娠期糖尿病分娩处理一妊娠期糖代谢特点(1)1相对低血糖胎儿能量来自母体葡萄糖尿中排糖量增加2血葡萄糖/胰岛素比值下降特有抗胰岛素因素作用，胰岛素分泌量增加；胰岛素廓清延缓，血葡萄糖/胰岛素比值下降妊娠期糖代谢特点(2)3高血游离脂肪酸和酮酸空腹血糖下降，脂肪分解，血游离脂肪酸增多；胰岛素相对不足，酮酸生成过多，饥饿性酮症“加速饥饿”效应4妊娠期抗胰岛素因素1）humanplacentallactogen：量与胎盘面积有关，足月增加千倍，促进脂肪酸代谢，主要抗胰岛素因素。2）progesterone,E2外周性对抗胰岛素3）催乳素：孕晚期增加5-10倍，影响胰岛细胞4）胎盘胰岛素酶：使胰岛素降解为氨基酸及肽而失活5）肾上腺皮质激素：促进内生性葡萄糖产生、减少糖元利用降低胰岛素作用前4种系胎盘分泌，胎盘娩出后由血中消失。肾上腺皮质激素〉孕酮〉胎盘生乳素〉催乳素〉雌二醇。妊娠期糖代谢的生理与病理意义生理意义：高血糖状况有利于胎儿生长及胎盘的高能量代谢病理意义：胰岛素处于临界分泌状态的“正常”孕妇及糖尿病合并妊娠的孕妇将在妊娠期发生糖代谢异常或病情明显加重二妊娠对糖尿病的影响肾糖阈降低：glycosuria不作为诊断及治疗指标低血糖症hypoglycemia胎儿死亡率增加4倍酮症酸中毒ketoacidosis胰岛素用量早期减少1/3，中晚期增加1/2-2/3三糖尿病对母体的影响polyhydramnios：10％，孕妇20倍PIHPreeclampsia：非糖尿病孕妇的3－5倍ketoacidosis：可致胎死宫内infection泌尿系感染生殖道BirthtraumaFetalmacrosomiaOperativedeliveriesabnormalstageoflabor糖尿病对胎儿的影响（1）早期ketosisandhyperglycemia--Congenitalmalformations(4fold)心血管异常大血管转位房室间隔缺损左室发育异常主动脉异常中枢神经系统无脑儿anencephalus脑脊膜膨出小脑畸形泌尿生殖系无肾Potter’ssyndrome多囊肾双子宫消化系统气管食管瘘肠闭锁rectalatresia肛门闭锁骨骼肌肉系统末端发育不良综合征脊柱裂spinabifida糖尿病对胎儿的影响（2）macrosomia，25-42%，hyperglycemiahyperinsulinemia高胰岛素血症糖、蛋白质、脂肪合成增加胎儿肩、胸部脂肪异常沉着;肝脏、心脏体积增大糖孩脸色红润、下颌脂肪层明显、两腿多呈屈曲和外展位的巨大儿。软弱而缺乏生气。糖尿病对胎儿的影响（3）respiratorydistresssnydromefetaldemiseandneonataldeath,10-30%neonatalhypoglycermia、hypocalciumneonatalhyperbilirubinemiaGDM对胎盘的影响高血糖早期致胎盘滋养叶细胞增生，晚期胎盘间隙广泛纤维素沉着，胎盘功能下降糖尿病血管病变致血管内皮细胞增厚、动脉粥样硬化--胎盘功能异常、胎盘梗死、胎盘早剥妊娠期糖尿病的高危因素Riskfactors:familyhistoryage30yearsoldprevioushistoryoflargebabypre-pregnancyweightof110%ofidealbodyweightpreviousunexplainedperinatallossormalformedchildsuspiciousMacrosomiapolyhydramnios检查高危人群,可漏诊14-50%GDMGDM的诊断:筛查筛选实验ScreeningTest50gramoralglucoseload：1973年O’SullivanMahan正常人群妊24-28周口服50克糖，一小时后抽血，血糖7.8mmol/L，诊断率85%7.2mmol/L,Specialty87%Sensitivity79%高危人群：妊娠任何期均可，阴性1月后重复血浆或血清血糖值较全血值高14%，不推荐使用微量血糖仪检测GDM的确诊A75gOGTT(oralglucosetolerancetest)：禁食8－12小时，取空腹fasting血，再用300毫升水冲75克糖口服，服糖后1、2、3小时取血空腹1小时2小时3小时国际5.610.59.28.0北大5.510.28.26.6OGTT两点异常，确诊为GDM；一点异常诊为妊娠期糖耐量低减(GIGT):50g糖筛≥11.1mmol/L（200mg/dl），不做75gOGTT，测2次空腹血糖B两次空腹血糖≥5.8mmol/L（105mg/dl）；或任何一次血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl），空腹血糖≥5.8mmol/L（105mg/dl）。根据饮食控制后空腹血糖及餐后2小时血糖分为：A1空腹血糖〈5.8mmol/l，餐后2小时血糖〈6.7mmol/l，仅需饮食控制A2空腹血糖≥5.8mmol/l，或餐后2小时血糖≥6.7mmol/l，饮食控制+用胰岛素GDM治疗原则高危管理饮食管理运动治疗药物治疗分娩处理新生儿处理高危孕期管理孕前咨询：血压、EKG、肝肾功能及眼底不宜妊娠：心肾功能受损；增生性视网膜病变；孕前3-6个月停口服降糖药,胰岛素控制血糖,糖化血红蛋白示8周左右血糖水平高危门诊产检：28周前2周；28周后1周监测血糖、尿糖及酮体Bultrasound20-24周彩超检查除外心脏和神经系统畸形;28周后每4-6周复查彩超，了解胎儿生长发育及羊水情况。胎儿超声心动检查除外先心病和肥厚性心肌病Fetalmonitoring34周NSTBPSbiophysicalprofilescorefetalpulmonarymaturity适时入院GDM:饮食治疗dietician制订(产科及内分泌知识)能量供应：33kcal/kg碳水化合物45-50％；蛋白质20-25％；脂肪30％热量分配为：早10％，午30％，晚30％，睡前10％四餐间加餐：5％，10％，5％监测血糖：空腹≤5.6mmol/L三餐前3.3～5.8mmol/l餐后2小时≤6.7mmol/lGDM饮食选择碳水化合物：含纤维素的全麦食物水果：草莓，菠萝，文旦，猕猴桃绿叶蔬菜蛋白质：海洋鱼类，禽蛋，乳类，豆制品钙：1200毫克/日维生素:Vit.D;Vit.B,C;叶酸GDM运动运动治疗增加胰岛素敏感性，减少腹壁脂肪，降低游离脂肪酸水平坐位：上臂及下肢脚踏运动，3次/周，20分/次；散步，缓慢游泳，太极拳原则：不负重、不引起早产，BP﹤140/90mmHg，心率不超过规定心率：（220－年龄）X70%禁忌:糖尿病重症妊高征GDM药物治疗禁用口服降糖药；胰岛素治疗：饮食控制不满意、持续呈尿酮体阳性方法：三餐前短效胰岛素，睡前中效胰岛素；或速效加中效胰岛素混合（1：2），早餐前用全天量的2/3，晚上1/3。短效胰岛素（诺和灵、优必林）皮下：30分作用，2-4h高峰，半衰期4h静脉：血中半衰期4-5分，小剂量滴注6-8u/h中效胰岛素高峰4-8h，皮下血糖控制正常水平时易发生低血糖反应，两餐间和睡前少量加餐可预防术前停皮下胰岛素，据血糖水平调节静脉胰岛素用量；分娩时血糖不低于5.6mmol/L,或1:4静脉补液分娩后减量:产后24小时减量至孕期的1/2,第二日减至1/3,后根据血糖水平渐停用胰岛素或恢复孕前用量；产后鼓励母乳喂养、运动胰岛素的应用体内多余糖量（mg）＝（测得血糖值mg/dl－100）（核算成每升体液）×10×公斤体重×0.6（全身体液量）例：孕妇体重55kg，空腹血糖14mmol/l（250mg/dl）体内多余糖量（mg）＝（250－100）×10×55×0.6＝49500mg＝49.5g。按2g血糖需1u胰岛素计算，胰岛素需24.5u，初次给量为1/2～1/3RI开始剂量按体重及孕周计算：24～32周0.8u/kg/d32～36周0.9u/kg/d36～40周1.0u/kg/d血糖控制标准空腹及三餐前血糖≦5.6mmol/L(3.3-5.6mmol/L)三餐后1小时血糖≦7.8mmol/L三餐后2小时血糖≦6.7mmol/L(4.4-6.7mmol/L),HbA1c正常值4-6%，糖尿病患者控制﹤7%。GDM分娩处理Mustweighmaternalandfetalrisks,Withexcellentglycemiccontrolandnormalfetalsurveillance,canawaitspontaneouslaborIfantepartumtestingisnon-reassuringandlungsaremature-deliverpatient,timingandmodeofdeliverylaborinduction38weekorcesareansection，amniocentesisfetalpulmonarymaturityTimeofDeliveryControlledDMb