膀胱癌的手术方式选择

膀胱癌的手术方式选择前言膀胱肿瘤（tumorofbladder）是全身比较常见的肿瘤之一，是泌尿系统中最常见的肿瘤，绝大多数来自于上皮组织，其中90﹪以上为移行上皮肿瘤。病因1、环境与职业：从事橡胶工业的人群，与一些抗氧化剂长期接触（如ß-奈胺，联苯胺）可以患本病，潜伏期较长。2、日常生活中接触的油漆、洗涤剂，染料也可致膀胱癌。糖精、吸烟也可引起本病。3、膀胱内慢性病刺激，代谢异常也可导致本病。4、长期大量服用镇痛药非那西丁、内源性的色氨酸代谢异常等。5、内源性色氨酸的代谢异常，可能为膀胱癌的病因或诱因。病理1、组织类型：上皮肿瘤占95%以上，绝大多数为移行上皮肿瘤，鳞癌、腺癌各占2﹪左右。2、分化程度可分为Ⅲ级：Ⅰ级：高分化乳头状癌，低度恶性。Ⅱ级：中等分化乳头状癌，中度恶性。Ⅲ级：低分化乳头状癌，高恶性。生长方式及浸润深度3、生长方式：原位癌、乳头状癌、浸润癌。4、浸润深度：Tis：原位癌Ta：无浸润的乳头状癌T1：肿瘤浸及粘膜固有层T2a：肿瘤浸及浅肌层(内1/2)T2b：肿瘤浸及深肌层(外1/2)T3：肿瘤浸及膀胱周围脂肪组织。T4：肿瘤浸及前列腺及子宫等临近器官。肿瘤分化程度与浸润深度多为一致，但原位癌有意外。肿瘤分布在膀胱侧壁及后壁最多。肿瘤的扩散方式主要是向深部浸润，淋巴转移较为常见，主要转移到盆腔淋巴结，如闭孔、髂内、外及髂总淋巴结。临床表现1.血尿：是膀胱癌的最常见和最早出现的症状，常表现为间歇性肉眼血尿，可自行停止或减轻，易给患者造成好转或已愈的错觉，贻误治疗。出血的多少与肿瘤大小数目及恶性程度不成比例。2.膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛多为晚期表现，少数广泛原位癌或浸润癌早期即可出现。3.腹部肿块：浸润癌晚期多见，排尿后不消退。4.排尿障碍：三角区及膀胱颈部肿瘤可梗阻膀胱出口，引起排尿困难，甚至尿潴留。5.晚期表现：广泛盆腔转移可出现腰骶部疼痛；阻塞输尿管可引起肾积水；下肢浮肿，贫血，体重下降，衰弱等。诊断一.临床表现二.体格检查三.影像学检查1.超声2.胸片3.KUB+IVP4.CT5.MRI6.骨扫描7.PET四.尿脱落细胞学（Ⅰ、Ⅱ级正常，Ⅲ级可疑，Ⅳ、Ⅴ级为肿瘤细胞）尿脱落细胞学检测膀胱癌的敏感性为13%~75%，特异性为85%~100%。五.膀胱镜检和活检六.诊断性经尿道电切术（TUR）：目前为首选。膀胱癌的治疗以手术治疗为主：1.非肌层浸润性膀胱癌(Tis、Ta、T1)的治疗2.肌层浸润性膀胱癌(T2、T3、T4)的治疗TNM分期系统(UICC)T(原发肿瘤)Tx原发肿瘤无法评估T0无原发肿瘤证据Ta非浸润性乳头状癌Tis原位癌(“扁平癌”)T1肿瘤侵入上皮下结缔组织T2肿瘤侵犯肌层T2a肿瘤侵犯浅肌层(内侧半)T2b肿瘤侵犯深肌层(外侧半)T3肿瘤侵犯膀胱周围组织T3a显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织T3b肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织(膀胱外肿块)T4肿瘤侵犯以下任一器官或组织，如前列腺、子宫、阴道、盆壁和腹壁T4a肿瘤侵犯前列腺、子宫或阴道T4b肿瘤侵犯盆壁或腹壁N(淋巴结)Nx区域淋巴结无法评估N0无区域淋巴结转移N1单个淋巴结转移，最大径≤2cmN2单个淋巴结转移，最大径＞2cm但＜5cm，或多个淋巴结转移，最大径＜5cmN3淋巴结转移，最大径≥5cmM(远处转移)Mx远处转移无法评估M0无远处转移M1远处转移膀胱肿瘤分级（WHO)WHO1973分级乳头状瘤尿路上皮癌1级，分化良好尿路上皮癌2级，中度分化尿路上皮癌3级，分化不良WHO/ISUP1998,WHO2004分级乳头状瘤低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤乳头状尿路上皮癌，低分级乳头状尿路上皮癌，高分级注意：1.WHO1973、WHO2004分级法是两个不同的分类系统，两者之间不能逐一对应。2.在证明新的WHO分级法比WHO1973分级法更合理之前，可以同时使用WHO1973和WHO2004分级法。Ⅰ.非肌层浸润性膀胱癌的治疗传统上所命名的表浅性膀胱癌，因为该恶性尿路上皮肿瘤未侵及膀胱逼尿肌，所以人们后来又给它起了一个更为准确的名称：非肌层浸润性膀胱肿瘤。该肿瘤的旧称暗示了其具有低度恶性乳头状瘤相对良性的病程，而其中某些亚型却又为高度恶性，因此往往给膀胱原位癌（CIS）、具有高度恶性程度的Ta和T1期膀胱癌患者以误导。Ⅰ.非肌层浸润性膀胱癌的治疗非肌层浸润性膀胱癌可分为以下三组：1.低危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌单发、Ta、G1（低级别尿路上皮癌）、直径3cm（注：必须同时具备以上条件才是低危非肌层浸润性膀胱癌）。2.高危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌多发或高复发、T1、G3（高级别尿路上皮癌）、Tis。3.中危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌除以上两类的其他情况，包括肿瘤多发、Ta～T1、G1～G2（低级别尿路上皮癌）、直径3cm等Ⅰ.非肌层浸润性膀胱癌的治疗1.经尿道膀胱肿瘤电切术（TUR-BT):既是诊断方法，又是治疗手段。手术目的：Ⅰ.切除肉眼可见全部肿瘤。Ⅱ.切除组织进行病理分级和分期。有报告T1期膀胱癌术后2-6周再次行TUR-BT，可以降低术后复发概率。2.经尿道激光手术：激光手术可以凝固，也可以气化，其疗效及复发率与经尿道电切相近，但术前需进行肿瘤活检以便进行病理诊断。3.光动力学治疗（PDT）利用膀胱镜将激光与光敏剂相结合的治疗方法。原位癌，控制膀胱肿瘤出血，肿瘤多次复发，不能耐受手术治疗等情况可以选用。4.术后辅助化疗：膀胱灌注化疗常用阿霉素，表柔比星，丝裂霉素，吡柔比星等，对于频繁和多发的患者，建议行卡介苗（BCG）灌注治疗，但确切机制尚不清楚。RepeatTURBTWhenrepeatTURisperformedwithinseveraldaystoseveralweeksoftheoriginalresection,residualtumorisidentifiedatthesiteoftheinitialresectionatleast40%ofthetime(Klanetal,1991;Mersdorfetal,1998;Vogelietal,1998).RepeatTURBTInareview,Miladiandassociates(2003)foundthatasecondTURBTperformedwithin6weeksoftheinitialresectiondetectedresidualtumorin26%to83%ofcasesandcorrectedclinicalstagingerrorsinhalfofthosecases.(Amlingetal,1994).RepeatTURBTConsensusisthatpatientswithpT1andhigh-gradeTatumorsmeritrepeatresection.ThereisnoconsensusontimingofrepeatTURBT,butmostauthorsrecommend1to4weeksaftertheinitialresection(Niederetal,2005).PartialCystectomyTheroleofpartialcystectomyhasnotbeenwidelyevaluated,althoughthepracticeiscommoninpatientswithmuscleinvasion(Hollenbecketal,2005).Holzbeierleinandcolleagues(2004)reportedthat6.9%ofthepatientspresentingtoMemorialSloan-KetteringCancerCenterforsurgicalmanagementofbladdercancerunderwentpartialcystectomy,29%ofwhomdidsoforclinicalnon–muscle-invasivedisease).Five-yearsurvivalwas69%,andtwothirdsofpatientswerealivewithanintact,functioningbladder.PartialCystectomyPartialcystectomyprovidesmoreaccuratepathologicstagingthandoesTURBTandallowslymphadenectomy.Appropriatecandidateswithnon–muscle-invasivetumorswouldlogicallybethesameasthoseforinvasivecancer—thosewithsolitarynonrecurringtumorsatthedomeorwellawayfromthetrigoneandnoCIS.特别注意原位癌(Tis)虽然也属于非肌层浸润性膀胱癌，但一般分化差，属于高度恶性的肿瘤，向肌层浸润性进展的概率要高得多。因此，应将原位癌与Ta、T1期膀胱癌加以区别。Ⅰ.非肌层浸润性膀胱癌的治疗非肌层浸润性膀胱癌中的两个“另类”：1.膀胱原位癌的治疗：膀胱原位癌的治疗方案是行彻底的TUR-BT术，术后行BCG膀胱灌注治疗。BCG灌注每周1次，每6周为1个周期，1个周期后有70%完全缓解。休息6周后，进行膀胱镜检和尿脱落细胞学检查，结果阳性者再进行1个周期，共6周的灌注治疗。另有15%的病例获得缓解。休息6周后，重复膀胱镜检和尿脱落细胞学检查，若结果仍为阳性，建议行膀胱根治性切除术及尿道根治性切除术。对于缓解的病例，应在第3、6、12、18、24、30和36个月时进行1个周期的BCG灌注防止复发。通过此方案，约70%的病例可以避免行膀胱根治性切除术。也有研究显示部分病例采用膀胱灌注化疗有效。Ⅰ.非肌层浸润性膀胱癌的治疗2.T1G3膀胱癌的治疗：T1G3膀胱癌通过BCG灌注治疗或膀胱灌注化疗，有50%可以保留膀胱。建议先行TUR-BT术，对术后病理诊断分级为G3而标本未见肌层组织的病例，建议2~6周后再次行TUR-BT术获取肌层组织标本。无肌层浸润者，术后行BCG灌注治疗或膀胱灌注化疗药物。对于2周期BCG灌注治疗或6个月膀胱灌注化疗无效或复发的病例，建议行膀胱根治性切除术。Ⅰ.非肌层浸润性膀胱癌的治疗复发肿瘤的治疗：膀胱肿瘤复发后，一般建议再次TUR-BT治疗。依照TUR-BT术后分级及分期，按上述方案重新进行膀胱灌注治疗。对频繁复发和多发者，建议行BCG灌注治疗。Ⅰ.非肌层浸润性膀胱癌的治疗推荐意见：1.TUR-BT术是非肌层浸润膀胱尿路上皮癌的主要治疗手段。2.对低危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌，术后可只进行单剂即刻膀胱灌注化疗，而无须维持膀胱灌注治疗。3.对中、高危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌，术后单剂即刻膀胱灌注化疗后，应进行后续化疗药物或BCG维持灌注治疗。4.对高危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌，首选BCG膀胱灌注治疗（至少维持1年）。5．膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润膀胱尿路上皮癌（如肿瘤进展、肿瘤多次复发、Tis和T1G3肿瘤经TUR-BT及膀胱灌注治疗无效等），则建议行膀胱根治性切除术。Ⅱ.肌层浸润性膀胱癌的治疗一.根治性膀胱切除术根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫术，是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗，是提高浸润性膀胱癌患者生存率、避免局部复发和远处转移的有效治疗方法。该手术需要根据肿瘤的病理类型、分期、分级、肿瘤发生部位、有无累及邻近器官等情况，结合患者的全身状况进行选择。文献报道浸润性膀胱癌患者盆腔淋巴结转移的可能性为30%~40%，淋巴结清扫范围应根据肿瘤范围、病理类型、浸润深度和患者情况决定，有条件的单位还可在术中应用淋巴结检测仪（即手持型伽马探测器）测定是否有淋巴结转移，决定淋巴结清扫范围。Ⅱ.肌层浸润性膀胱癌的治疗肌层浸润性膀胱癌的膀胱全切指征：根治性膀