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L/O/G/O慢性阻塞性肺疾病COPD董青慢阻肺--疾病简析定义：“慢阻肺”即慢性阻塞性肺疾病（COPD），是临床上常见病多发病，包括慢性支气管炎、支气管哮喘及阻塞性肺气肿等。是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。全球每8秒中即有一人死于烟草有关的疾病慢阻肺患者中80-90%现在或曾经吸烟中国的吸烟人数约有3亿吸烟是COPD的最主要危险因素健康人的肺吸烟人的肺慢阻肺--疾病简析常见症候要点1、外寒内饮证：受凉后出现头痛、身痛、发热畏寒、咳嗽，气急，喉中痰声漉漉贪色白清稀，胸闷气短。设置单，苔薄白，脉滑或弦紧。2、风热犯肺证：发热、恶风或恶热，头痛、肢体酸痛，咳嗽咽痛，气急，痰黄质稠。舌质红，苔薄白或黄，脉滑或脉浮数。3、痰浊壅肺证：咳嗽喘息，咳唾痰涎，量多色灰白，心胸憋闷，气短，不得平卧，脘痞纳少。舌白腻，脉弦滑。4、肺气郁闭证：常因情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，息粗气憋，胸闷，咽中如窒，但喉中痰鸣不甚，或无痰声。平素多忧思抑郁，失眠、心悸。苔薄，脉弦。患者的常见症状生活质量下降，甚至丧失劳动能力患者比例（％）本研究对中国7个省/市中40岁以上人群（n=25627）进行的问卷调查和肺活量测定。NanshanZhong,ChenWang,WanzhenYao,etal.PrevalenceofChronicObstructivePulmonaryDiseaseinChina:ALarge,Population-basedSurvey.AmericanJournalofrespiratoryandCriticalCareMedicne.2007;176:753-760我国COPD患者常见症状慢性咳嗽伴有粘痰这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因。早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。呼吸困难什么时候会出现呼吸困难？n=3265静坐或躺下上楼说话02080呼吸困难的百分率(%)少许家务4060洗澡、穿衣2024333468RennardS,DecramerM,CalverleyPMAetal.ImpactofCOPDinNorthAmericaandEuropein2000:subjects’perspectiveofconfrontingCOPDinternationalsurvey.EurRespirJ2002;20:799-805.咳嗽通常是最早出现的症状初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。慢性咳嗽咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多合并感染时痰量增多，常有脓性痰。气喘和胸闷不是COPD的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。咳痰气喘和胸闷咳痰和气喘，胸闷实验室检查之血气分析•作为检测呼吸衰竭的指标•血气分析异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展，低氧血症逐渐加重，并出现高碳酸血症•呼吸衰竭的血气诊断标准为：静息状态下海平面吸空气时PaO260mmHg，或者伴有PaCO2增高50mmHg血液检查：医生通过检查血液中与炎症相关的因素，判断COPD的病情。在COPD的急性发作期白细胞总数及中性粒细胞增高痰液检查：医生通过痰液检查发现病人肺部细菌感染情况。在COPD急性发作期痰液多为脓性，培养可见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等生长其他生化检查患者的肺容积增大胸廓前后径增宽,肋骨平直、肋间隙增宽，膈肌下降且变平,心脏呈垂位心影狭长COPD患者的肺含气量增多两肺野透亮度增强肺纹理减少、纤细、稀疏和变直实验室检查之X线检查视诊触诊叩诊听诊桶状胸，呼吸浅快触觉语颤，减弱或消失过清音，心浊音界缩小肺下界和肝浊音界心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长.体征并发症自发性气胸吸衰竭慢性呼肺性脑病慢性肺源性心脏病护理评价措施目标诊断评估气体交换受损清理呼吸道无效焦虑活动无耐力营养失调有皮肤完整性受损危险便秘潜在并发症病例汇报基本资料姓名：黄双森性别：男年龄：69住院号：632503入院时间：2016年12月19日中医诊断：喘病证型：痰瘀阻肺西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期病例汇报病情介绍主因：咳嗽咳痰26年伴喘息气短6年加重4天现主症：咳嗽咳痰，痰多色白质粘难咳，喘息气促，动则加重，活动耐力下降，日常生活受限，阵发性胸闷，纳差，寐差，二便可。舌质红，舌苔腻，脉弦滑。入院生命体征：T36.2℃P72次/分R20次/分BP139/93mmHg病例汇报既往史：发现高血压升高10余年，未规律用药；冠状动脉粥样硬化性心脏病5年，不规律服用“单硝酸异山梨酯、复方丹参滴丸”；否认糖尿病病史；否认有肝炎、结核等传染病史。过敏史：磺胺类药物病例汇报辅助检查心电图：窦性心律胸部CT：支气管炎、局部肺纤维化、肺气肿。双侧胸膜局部增厚、粘连。血液检查血常规：红细胞4.15*10^12/L↓（4.3-5.8)、中性粒细胞绝对值6.32↑（1.8-6.3）、红细胞压积39.9%↓（40-50）；肝功能：谷草转氨酶13U/L↓（15-40）、总蛋白62g/L↓（65-85）；心肌酶：乳酸脱氢酶115U/L↓(120-250)痰液检查：痰涂片未见真菌孢子及其菌丝病例汇报治疗方案1、二级护理2、普食3、氧气吸入4、静点头孢孟多酯抗感染；静点多索茶碱并联合沙丁胺醇、布地奈德雾化，联合沙美特罗替卡松吸入剂吸入以解痉平喘；静点氨溴索化痰；静点脾多肽并联合口服脾氨肽和百令胶囊增强免疫力；静点红花黄色素改善心脑供血；口服氨咖黄敏胶囊治疗感冒。5、汤药以宣肺化痰止咳平喘为主。病例汇报药物不良反应：头孢孟多酯：过敏反应表现为药疹、嗜酸性粒细胞增多等,药物热偶见。多索茶碱：恶心、呕吐、上腹部疼痛、头痛、失眠、易怒、心动过速、期前收缩、呼吸急促、高血糖、蛋白尿。沙丁胺醇：震颤、恶心、心率增快或心搏异常强烈。布地奈德：可能发生轻度喉部刺激、咳嗽、声嘶；速发或迟发的变态反应，包括皮疹、接触性皮炎、荨麻疹、血管神经性水肿和支气管痉挛；精神症状，如紧张、不安、抑郁和行为障碍等。氨溴索：不良反应较少，仅少数患者出现轻微的胃肠道反应如胃部不适、胃痛、腹泻等。偶见皮疹等过敏反应，出现过敏症状应立即停药。脾多肽：本品一般耐受性良好，偶有发热、皮疹等反应，停药后症状可消失。红花黄色素：治疗期间少数患者发生头晕、头昏、头胀痛、周身瘙痒、皮疹、牙龈出血。病例汇报护理目标短期目标：通过指导患者进行呼吸功能锻炼及有效咳嗽的锻炼，以减轻喘息气促症状并能有效清理呼吸道，使其气道通畅。中期目标：经过肺功能和有效咳嗽的锻炼，使患者活动耐力增加，提高生活质量。长期目标：加强患者对慢阻肺疾病的认识，避免诱发因素，合理安排作息，适当锻炼，并注意饮食调节，防止复发。病例汇报护理诊断1、气体交换受损与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通气和换气功能有关2、清理呼吸道无效与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多有关3、活动无耐力与呼吸困难，疲劳，氧供和氧耗失衡有关4、焦虑与病情迁延有关病例汇报P1、气体交换受损--与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通气和换气功能有关护理目标：患者喘息气促症状减轻，呼吸道通畅。I：①保持病室内环境安静、舒适，温度20-22℃，湿度50%-60%。卧床休息，减少氧耗。摇高床头30°，协助身体前倾位。②检测病人血压、呼吸、脉搏、意识状态、血氧饱和度，喘息气促有无进行性加重等。③在病情允许的情况下指导病人进行呼吸功能锻炼：缩唇呼吸，腹式呼吸、呼吸操等，以加强胸、膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能，每日3-5次，每次5-10分钟。④遵医嘱给予支气管舒张气雾剂、抗生素等药物，并注意用药后的反应。O：三日后患者喘息气促症状较前缓解，血氧饱和度维持在90%以上。病例汇报4康复训练呼吸功能锻炼缩唇呼吸呼吸操腹式呼吸呼吸功能的锻炼通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间，增加气道压力，缓解气道塌陷。方法：闭嘴经鼻吸气，缩唇缓慢呼气，同时收缩腹部。吸呼比为1：2或1：3，尽量深吸慢呼，每分钟7-8次，每次10-20分钟，每日锻炼2次。缩唇呼吸呼吸功能的锻炼腹式呼吸方法：患者取立位、坐位或平卧位，两膝半屈或膝下垫小枕，使腹肌放松。一手放于腹部，一手放于胸部，用鼻缓慢吸气，腹肌松弛，腹部手感向上抬起，胸部手在原位不动，抑制胸廓运动；呼气时用口呼出，腹肌收缩，膈肌松弛，膈肌随腹腔内压增加而向上抬，增加呼气潮气量。同时配合缩唇呼气法，每天进行锻炼，时间由短到长，逐渐习惯于平稳而缓慢的腹式呼吸。呼吸功能的锻炼呼吸操（坐式呼吸操）：坐于椅上或床边，双手握拳，肘关节屈伸4-8次，屈吸伸呼；平静深呼吸4-8次；展臂吸气，抱胸呼气4-8次；双膝交替屈伸4-8次，伸吸屈呼；双手抱单膝时吸气，压胸时呼气，左右交替4-8次；双手分别搭同侧肩，上身左右旋转4-8次，旋吸复呼。呼吸操病例汇报P2、清理呼吸道无效--与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多有关护理目标：能有效排痰，痰液量减少，呼吸道通畅。I：①减少尘埃与烟雾刺激，避免诱因，注意保暖，清淡饮食。②补充水分：饮水（1500-2000毫升/日）稀释痰液、雾化吸入及静脉输液。③观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的量、颜色及性状，以及咳痰是否顺畅，做好口腔护理。④遵医嘱用药，静点氨溴索祛痰，静点多索茶碱扩张支气管，并观察药效和药物不良反应。⑤定期巡视病房，指导患者有效咳嗽，加强扣背排痰。O：五日后患者能有效排痰，咳嗽咳痰症状较前减轻。病例汇报有效咳嗽：指导患者尽可能采用坐位，先进行深而慢的腹式呼吸5-6次，然后深吸气至膈肌完全下降，屏气3-5秒，继而缩唇，缓慢的经口将肺内气体呼出，再深吸一口气屏气3-5秒，身体前倾，从胸腔进行2-3次短促有力的咳嗽，咳嗽时同时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出。注意事项：a不宜在空腹、饱餐时进行，宜在饭后1-2小时进行为宜；b有效咳嗽时，可让患者怀抱枕头。病例汇报P3、活动无耐力--与呼吸困难，疲劳，氧供和氧耗失衡有关护理目标：病人活动耐力逐渐提高。I：①舒适体位，卧床休息，减少活动量。②指导病人选择适当的活动方式和适度锻炼。如：散步、太极、气功等，活动中感到气促时及时停止。O：七日后患者活动耐力增强，散步30分钟未见喘息气促症状。病例汇报P4、焦虑与病情迁延有关护理目标：患者心情舒畅