血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理专家共识

血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理专家共识血流动力学不稳定骨盆骨折是急诊创伤领域的重大难题，具有很高的病死率和并发症率，早期快速有效地处理尤为重要，这需要每家医院制定和落实与医院级别相匹配的救治流程，并依赖于急诊、创伤、骨科、外科、放射介入、麻醉、ICU等多学科团队的高效协作。编写单位中华医学会急诊医学分会中华医学会创伤学分会中国医师协会创伤外科医师分会中国医师协会急诊医师分会一、流行病学二、多学科团队与诊治流程（附图）三、紧急伤情评估与处理四、损伤控制复苏五、骨盆带与支架外固定六、腹膜外填塞/剖腹探查手术七、血管造影/栓塞八、主动脉球囊或钳夹阻断九、落实救治流程和持续质量改进一、流行病学血流动力学不稳定骨盆骨折的定义为钝性外力导致的骨盆骨折合并低血压(收缩压≤90mmHg），并伴有需要大量输血（伤后6h内需要输注4~6U或以上浓缩红细胞）、显著的碱缺失（≤-6mmol/L）或两者兼有。血流动力学不稳定骨盆骨折是各种高能量损伤导致死亡的主要损伤之一，伤后24h内的主要死亡原因是急性失血。随着损伤程度的增高，死亡率不断升高，可达40%~65%。处理的关键在于要明确出血部位并控制出血。二、多学科团队与诊治流程处理血流动力学不稳定骨盆骨折需要医院建立一个多学科的团队即创伤小组，包括急诊科、创伤外科、骨科、普外科、血管外科、麻醉科、重症医学科、放射科/介入治疗科、输血治疗科及相关学科，通过制定并落实匹配医院救治能力的创伤小组启动标准和诊治流程，可以有效地提高救治效果。创伤小组成员应该具有本专业高年资主治医师以上的资格，并接受过美国高级创伤生命（advancedtraumalifesupport，ATLS）之类课程的培训。创伤小组需要有明确的组长，负责整个急救过程。创伤小组组长应该掌握先进的创伤救治理论知识，有丰富的严重创伤救治的临床经验，并具有很好的组织协调能力，能够有效指挥从急诊室—手术室/DSA—ICU的整个救治过程。对于需要手术/放射介入止血的患者，要尽最大努力缩短其受伤与确定性止血的时间间隔。三、紧急伤情评估与处理1.遵循高级创伤生命支持的评估和处理的原则，立即进行快速评估并优先处理危及生命的问题，包括紧急的气道管理、呼吸和循环的评估与支持。对于血流动力学不稳定且怀疑有骨盆骨折的患者，不应该过多搬动，禁忌进行骨盆挤压-分离试验，并尽早使用骨盆带固定。2.创伤复苏单元应配置床旁X线摄片机和超声机。严重创伤患者到达后尽快拍摄前后位的骨盆片和胸片，完成针对创伤的快速超声评估（FAST），明确腹腔、胸腔和心包腔有无大量积液。如有紧急剖腹/剖胸指征，应立即送往手术室。3.对于血流动力学不稳定的患者，诊断性腹腔穿刺（ＤＰ）／诊断性腹腔灌洗（ＤＰＬ）是排除腹腔内出血的最好手段。4.CT已经成为严重创伤救治中非常重要的检查手段，尤其是增强CT检查可以很好地诊断/排除骨盆出血。医院应具备24h开展增强CT检查的条件，最好CT室紧邻创伤复苏单元设置。如果两者相距较远，必须充分评价转送CT检查的利弊，并保证转送和检查期间能够连续获得与复苏室相当的监测与治疗强度。检查之前必须做好计划，保证CT扫描完成即可以采取下一步的措施，直接送手术室、导管室或者ICU。5.骨盆骨折可合并全身其他部位损伤，要注意充分和全面的评估，尤其需关注合并直/结肠、泌尿生殖器的损伤。导尿和肛指检查可以及时发现泌尿生殖系和结直肠损伤。四、损伤控制复苏1．骨盆骨折合并血流动力学不稳定需尽快开始液体治疗，优选上肢途径的外周静脉通路2~3条，条件允许时可考虑颈内/锁骨下静脉置管。初始应用晶体液治疗，如果合并严重颅脑损伤（GCS≤8分），避免应用低渗溶液。如果应用人工胶体液，建议在其处方剂量范围之内，并警惕对凝血功能和肾损伤的影响。输注红细胞以维持血红蛋白7~9g/dl。2.对于需要手术或者血管栓塞治疗止血的患者，建议早期将收缩压控制在80~90mmHg左右，直至确定性止血后进行充分的复苏。如果合并颅脑损伤，建议将平均动脉压维持在80mmHg以上，并尽最快的速度完成确定性止血。对液体复苏无效的患者，推荐使用缩血管药物来维持目标的动脉血压。对于心功能不全的患者，推荐使用正性肌力药物。3.尽早（伤后3h内）使用氨甲环酸针，首剂1g静脉微泵给药（持续大于10min），后续1g持续输注超过8h。建议在创伤复苏单元储备氨甲环酸针，有条件的地方可考虑在救护车中即开始使用。4．推荐早期采取综合措施减少体热丢失和保温，可对输注的液体进行加温，以达到并维持正常的体温。5．积极纠正酸中毒。动态监测血乳酸或碱缺失，是评估出血和休克程度的敏感指标。常规监测血浆离子钙水平并维持在正常范围。6．常规和动态监测凝血功能，建议开展血栓弹力图检查，积极防治创伤性凝血病。对于大出血的患者，推荐早期应用血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原。建议血浆:红细胞的输注比例至少达到1:2。血浆纤维蛋白原水平≤1.5-2.0g/L或血栓弹力图提示功能性纤维蛋白原缺乏，输注纤维蛋白原或冷沉淀，起始剂量纤维蛋白原为3-4g，冷沉淀为50mg/kg。输注血小板以维持血小板计数大于50×109/L，对于持续出血和/或创伤性脑损伤的患者，建议将血小板计数维持在100×109/L以上，输注的起始剂量为4-8单位血小板。建议建立大量输血治疗（massivetransfusionprotocol，MTP）的预案，确保及时获得血液制品。7.对于已经采取标准的控制出血的努力和最佳的传统止血措施的患者，如果持续存在大出血和创伤性凝血病，建议使用基因重组的活化VII因子（rFVIIa）。五、骨盆带与支架外固定对于机械不稳定的骨盆骨折，应尽快维持骨折的稳定性。稳定骨盆可以减少骨折移位和缩小盆腔容量，有利于减少出血，并降低患者后续翻身/搬动带来的风险。稳定骨盆的措施包括骨盆带和支架外固定两类。1．骨盆带：尽早使用，如能在院前就开始使用则更佳。1）如果FAST和诊断性腹腔穿刺结果阴性而患者血流动力学仍不稳定，临床怀疑或者X线摄片提示骨盆后环增宽或耻骨联合分离，建议先行无创性的骨盆带固定。2）骨盆的束带外固定可采用一条床单紧紧包裹后以毛巾夹扣住，或使用专门的固定装置。要以大转子为中心并包裹臀部，双膝靠拢并固定，持续时间不超过24~36h，以防止损伤部位或骨性突出处的皮肤坏死。2支架外固定1）有效的支架外固定方式有外固定架-固定前环，C形钳（C-clamp）-固定后环。前方固定用于固定前环不稳定，常用于耻骨联合分离及耻骨支骨折，后方固定用于固定后环不稳定，常用于骶髂关节分离、骶骨骨折等。2）外固定支架作为一种可以快速、简单完成的骨折固定技术，适用于紧急情况下不稳定骨盆环损伤的临时性固定，对部分患者也可作为确定性的治疗选择。可以在急诊室或者手术室完成。六、腹膜外填塞/剖腹探查手术1.腹膜外填塞作为血流动力学不稳定骨盆骨折多学科处理临床路径的综合措施之一（还包括血管造影和栓塞，支架外固定），能够快速有效地控制出血，即使作为挽救性止血手段也有效。可以在没有条件进行血管栓塞时，或者血管栓塞后有继续出血时使用。2.腹膜外填塞可在床旁或者送手术室进行，最好选择能够同时进行血管造影的杂交手术室。通过从前方暴露后腹膜血肿，并清除血和血凝块来完成腹膜外填塞。用牵开器向外侧拉开膀胱，仔细探查骨盆缘并徒手分离，小心避免撕裂髂血管和闭孔血管之间的任何血管分支。沿骨盆边缘尽可能深地向后方探查，依次填塞三块剖腹用的大纱布。第一块纱布置于最深处，骶髂关节的下方；第二块置于骨盆窝的中部，第一块纱布的前方；第三块置于膀胱后外侧的耻骨后窝。在完成一边的填塞后，将膀胱拉向对侧，再填塞另外一侧。3.骨盆骨折合并腹腔脏器损伤的概率为16%~55％不等，如有明确证据或者高度怀疑存在腹内脏器损伤的患者，需尽快送手术室进行剖腹探查。对于剖腹探查时考虑后腹膜血肿是动脉性出血为主的患者，探查的同时行髂内动脉结扎是一种有效的控制骨盆大出血的重要手段,若髂内动脉结扎后仍未控制出血可行腹膜外填塞。4.如果腹膜外填塞止血有效，建议48~72h之内去除或更换（如果纱布移除后又持续出血）纱布。七、血管造影/栓塞1.在排除非骨盆来源的出血后，骨盆骨折患者有血流动力学不稳定或有进行性出血的征象，应考虑行骨盆血管造影/栓塞。2.于60岁的严重骨盆骨折（翻书样、蝶样或垂直剪切损伤）患者，不管血流动力学状况如何，均应考虑行骨盆血管造影。3.对于符合指征的患者，应尽快开始血管造影和栓塞治疗。有研究提示在1h内进行血管造影，能够明显改善预后。对于高度怀疑动脉性出血的骨盆骨折，如病情允许可以先行增强CT检查以明确出血部位，也可以直接送导管室；如果血流动力学极不稳定，有条件时可以在急诊室实施稳定骨盆和/或腹膜外填塞和/或主动脉球囊阻断，然后送导管室/杂交手术室。4.骨盆骨折患者接受血管造影后无论是否行栓塞治疗，在排除非骨盆来源的出血后仍有进行性出血的征象，应考虑再次行血管造影和必要的栓塞。5.对于病情不稳定的患者，血管栓塞治疗后建议保留动脉导管鞘24~72h，以备再次造影和栓塞之需。6.骨盆血管造影与双侧栓塞似乎是安全的，很少有大的并发症。已有报告在血流动力学不稳定患者中发生臀部肌肉缺血坏死，长期制动和臀部直接创伤也是可能的原因，并非一定是血管造影栓塞的直接并发症。双侧髂内动脉栓塞治疗似乎并不影响男性的性功能。八、主动脉球囊或钳夹阻断1．如果患者经过常规手段积极复苏后血流动力学极不稳定，已经发生过或者濒临心脏骤停，或者作为转送手术室/导管室/CT室前的保障手段，可考虑采用经皮穿刺腹主动脉球囊阻断。如果已经开腹手术，可行腹主动脉钳夹阻断；或者紧急开胸手术，阻断降主动脉。2．主动脉球囊或钳夹阻断的时间原则上不超过60min，可作为临时的紧急方法，能最大程度地控制动脉性出血，为进一步的血管栓塞或手术止血、积极复苏创造机会，可以提高存活的可能。但有可能导致下肢缺血、加重肾功能损害的严重并发症。九、落实救治流程和持续质量改进医院制定救治流程后应对相关人员进行反复培训，并采用核查表、电子病历等形式，确保流程得到高效准确的落实。要对整个救治过程进行质量监控，定期评估循证治疗流程的依从性和救治效果，开展持续质量改进活动。血流动力学不稳定骨盆骨折