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第9章运营安全管理9.1隐患分析9.2防患于未然9.3有备无患9.4轨区作业安全9.5轧道车第9章运营安全管理三个问题：什么地方会出事？怎么做才能避免那些地方出事？万一出事，怎么办？9.1隐患分析按照隐患的来源，将其分为内忧和外患；按照隐患的性质，将其分为活动的（主动的）和不活动的（被动的）隐患。9.1.1内忧内忧是指运营系统内部的隐患，包括如下方面：设备：设备/系统硬件，系统软件人：人的生理、人的心理规程：城轨系统运作的规则和程序文化：城轨公司的企业文化9.1.1内忧1、与设备相关的安全隐患案例案例1——信号系统软件问题导致列车开错方向B“分岔站”A9.1.1内忧1、与设备相关的安全隐患案例案例2——华盛顿都市捷运局地铁列车相撞事故9.1.1内忧1、与设备相关的安全隐患案例案例3——SHANGHAI地铁列车相撞事故9.1.1内忧1、与设备相关的安全隐患案例案例3——SHANGHAI地铁列车相撞事故9.1.1内忧2、与人相关的安全隐患案例案例1——人的视力对安全的影响SWHAHO干线郊区线Secaucus哈德逊河红/红/红停车红/黄/红中速接近红/红/黄限速运行红/黄/黄常速运行9.1.1内忧2、与人相关的安全隐患案例案例2——法国里昂车站列车相撞事故13434212P1BA9.1.1内忧2、与人相关的安全隐患案例案例3——回段列车带客入段ABCT1S1S2S3S4S6S5S7上行下行车场9.1.1内忧2、与人相关的安全隐患案例案例4——地铁回段列车冲红灯案例5——突发事件干扰造成悲剧BAS1S2S3S4回车辆段下行上行T1C9.1.1内忧3、与规程相关的安全隐患案例与规程有关的安全隐患主要是违规行为造成的。比如冲红灯、超速等。案例1——波士顿轻轨列车追尾事故公园街站下行上行市府中心站S746红S744A红S744黄S742绿S740绿361238089.1.1内忧3、与规程相关的安全隐患案例案例1——波士顿轻轨列车追尾事故9.1.1内忧3、与规程相关的安全隐患案例案例2——加拿大多伦多地铁列车追尾事故St.ChairWest站黄绿白SP77/X38红白红白红白SP71SP65SP539.1.1内忧3、与规程相关的安全隐患案例案例3——澳大利亚通勤列车脱轨事故9.1.1内忧3、与规程相关的安全隐患案例案例4——城轨出段列车冲红灯挤岔事故案例5——芝加哥绿线城轨列车冲红灯脱轨事故案例6——由于通话不当造成意外的案例9.1.1内忧4、与文化相关的安全隐患案例案例1——违规成风的危害9.1.1内忧4、与文化相关的安全隐患案例案例2——沉默是金？案例3——日铁福知山线列车脱轨事故ABT2T19.1隐患分析9.1.2外患案例——外界因素造成的事故9.1隐患分析9.1.2外患案例——外界因素造成的事故9.1隐患分析9.1.3关于活动和被动隐患的一些例子小结：做隐患分析要采取理论与实践相结合的办法，以理论为指导，以实践经验为基础。具体体现为：充分收集各类城轨事故的材料，归纳总结，找出规律，然后用“头脑风暴”法，举一反三，分析出自身城轨系统可能面对的隐患，并判断各隐患的级别：可能性和后果严重性的组合，即风险的大小。9.2防患于未然9.2.1工程手段无叶风扇9.2防患于未然9.2.1工程手段1、针对隐患采取的措施：消除隐患或对隐患进行控制：定期及时清除轮轨摩擦产生的金属粉尘；设置风扇，加强通风，通过及时散热而控制升温。2、针对要保护的人或物采取保护措施：比如沿线的电气设备箱如果密封性能提高，那么有助于防止金属粉尘的侵入。提高电气设备的耐高温能力，有助于抵抗温升的影响。9.2防患于未然9.2.2管理手段1、管理层对安全的态度（1）身体力行、以身作则（2）组织制定公司的安全管理方针、政策（3）切实安排人力、物力使方针、政策得以落实（4）对落实情况进行问责、检讨，进入下一个循环9.2.2管理手段2、生产层对管理层安全态度的认知程度、认同程度这需要对公司的安全方针和政策做有效的宣传。最终要达到的效果应该是：生产人员真心地认为自己会从安全生产中得到切实的好处。这实际上是一个机构的安全文化的建设。CBA时间注：A—靠执法、监管来实现安全；B—员工自我安全管理；C—员工之间相互提醒、督促、共创安全。安全管理的最高境界是：安全不再是一种责任，而是一种习惯和本能。9.2.2管理手段3、安全管理的组织保证设置安全管理部门，专人负责安全工作。为了克服阻力，必须要有权利。除了设置安全管理部门外，安全管理的组织保证的另一个体现是各级安全委员会的设立。9.2防患于未然9.2.3安全管理部的工作1、隐患排查（1）关于设备设施1）设备设施的使用2）设备设施的维护保养（2）关于人员通过专业人员对从事安全相关工作的工种和人员进行清查备案，确保他们在身心、业务能力方面都能达标。比如排班管理。（3）关于规章（作业程序）通过专业人员对涉及安全的作业步骤进行清查备案，确保相关的规章正确、明确，并反映到培训中。9.2.3安全管理部的工作2、安全审计对系统各部门进行安全审计和考核。3、事故的调查处理4、安全形势报告及宣传—本公司安全工作的薄弱环节在哪？有何措施？—同行业或相关、相近行业安全动态研究和宣传5、组织对重大事故紧急预案的编制及相关的演练9.2.4专题：排班管理城轨运作通常不只是在白天，而人的生理规律是白天工作、夜晚休息。这种不匹配是系统运营的一大安全隐患。为减少夜班带来的不利影响，我们必须加深对人的生理规律及其影响因素的认识和理解。人的生理规律受到内在和外部两方面因素的影响：内在因素指的是生物钟。外部因素除了光以外，还有环境温度、噪音等。生物钟是客观存在，无法改变的，外部的因素是可以改变的，为此在排班管理中要做到以下几个方面：9.2.4专题：排班管理1、针对内在的生物钟（1）从公司的角度——在排班时，尽可能设法使夜班人员有部分的睡眠时间。——安排足够的夜班备班人员。——给值夜班的人员适当的补偿。（金钱的或时间上的）9.2.4专题：排班管理1、针对内在的生物钟（2）从个人的角度——注意锻炼身体，提高适应夜班的能力——珍惜可能的睡眠机会，充分利用——一旦觉得自己精力不济，要马上停止工作，向上级报告，以免酿成大祸。9.2.4专题：排班管理1、针对内在的生物钟（3）从家庭和社会的角度家庭和社会要了解夜班人员的苦处，理解他们的行为，帮助他们克服困难。2、针对外部的因素（1）从公司角度把工作场合的环境条件如光线、温度、噪音控制在适当的水平，以利保持工作人员的精神状态。（2）从个人、家庭和社会的角度创造合适的休息环境，以提高睡眠的质量，有效弥补夜班造成的睡眠损失。9.2.5专题：事故调查与分析1、为什么要进行事故调查？事故调查的最终目的是亡羊补牢，避免类似事件的再度发生。2、对什么样的事件进行调查？这是政策性很强的问题，由公司根据上级监管机构的要求、自身的能力（资源、情况）做出明文的规定。总体上可分为两类：1）已经造成人员伤、亡，或财产损失超过一定数额，或行车延误超过一定时间的。2）虽未造成上述后果，但公司安全管理机构认为十分有可能造成上述后果之一的。9.2.5专题：事故调查与分析3、由谁负责对事故进行调查？1）重大的事故：上级监管机构组织调查，虽然公司内部也要进行自己的调查。2）大事故：公司内的安全管理机构组织调查，报上级监管机构备案。3）小事故：公司内的具体生产部门组织调查，报公司内的安全管理机构备案。各类事故的界定应由公司根据政府相关规定加以明确，以便执行。4、如何进行事故调查？（1）为了保证取证的完整性，需要事先制定项目清单。事发时的天气条件：光照/能见度、温度、风向/风速等。事发时的线路条件：地面/地下线、坡度/弯度。事发地的地理条件：地理位置、周围建筑物等。事发时的信号显示：车载/地面记录仪的记录。相关人员的位置、身份、证言等。人员伤亡情况及位置。设备损毁情况及位置。有关工作人员的培训记录。有关设备的维修记录。相关人员的血样、尿样等的化验结果。通话记录，闭路电视的记录、记事本（日志）上的记载。4、如何进行事故调查？（2）取证的有效手段：照片、录像、录音、对设备试验/测试结果的仪器/仪表记录。（3）注意对“证据”材料的编号及取证时间的记录。（4）在对证人进行访谈时要注意的事项：——选择合适的环境：安静，光线、温度适宜。——要耐心。——不要问“是非”题，而问：谁、在哪儿、几时、发生了什么、看到/听到/闻到了什么？——不要先入为主，诱导被访谈者。——不可以把访谈变成审问。——注意被访谈人的能力：体力、精力、表述能力、记忆力等。——认真做记录，最好是能录音。但有些国家对录音可能有限制，比如必须先征得被访谈者同意。9.2.5专题：事故调查与分析5、事故分析在获取大量的人证、物证后，需要对它们进行分析，理出头绪。常用的方法有：（1）因果树（FaultTree）模型（2）理深模型（ReasonModel）或称瑞士干酪模型（SwissCheeseModel，简称SCM）。（1）因果树模型分析事故发生的一系列直接原因，和这些原因的深层次原因，这样的层次关系就形成了树状结构，反映出事故发生的机理。例：2004年11月3日华盛顿地铁列车倒溜撞车事故（1）因果树模型列车倒溜撞车事故这是设计缺陷。为什么当初的设计是这样？下坡道司机未及时采取正确的操作以阻止列车下溜列车在人工驾驶模式时不具有自动止溜功能司机操作不当：本应施加制动，却试图用牵引来阻止下溜司机精力不济未能及时反应是因为服用药物所致？休息不足管理制度不到位还是制度执行不力？是排班不合理？培训出了问题？（2）理深模型理深模型的核心观点是：事故的发生和一系列阻止/防止事故发生的防范体系的失灵有关。（2）理深模型练习：试举例说明理深模型的观点在行车安全管理方面的利用。9.2.5专题：事故调查与分析6、事故调查报告的编写事故调查报告的核心内容有4部分：（1）对取证的汇总，包括对事故过程的描述。（2）对事故发生机理的分析。（3）对结论（事故原因）的汇总。（4）建议：包括和该事故直接相关的和在调查过程碰巧发现的其他需要改进的地方。9.2.5专题：事故调查与分析6、事故调查报告的编写建议的目的是防止悲剧重演，要按顺序考虑下面4个层次：1)能否从“工程”角度把隐患排除？2)能否为被保护的对象提供防护设施/设备？3)能否增设报警装置以及时提醒相关人员采取措施？4)能否增加/改进操作程序？9.3有备无患6.3.1意外事故分类根据意外处理方式的不同，可将意外分为三个类别：A、非常重大的意外，城轨运营公司自身无法应对，需要由外部机构组织协调。B、较严重的意外，虽然城轨公司可以独立处理，但不再适合由通常掌握控制权的控制中心来主持，而需要在现场成立临时指挥中心负责对现场的控制和处理。待处理完毕后，再把控制权交还给控制中心。C、一般的意外，不需在现场设立临时指挥中心，OCC仍能负责。9.3有备无患6.3.2事故处理程序处理重大事故有两大战场：一个是事故现场，一个是事故现场以外的城轨系统。第一战场的战略目标是：疏散人员，减少损失，控制局面，防止事态扩大，争取尽快恢复。第二战场的战略目标是为第一战场争取更好的作战环境，具体表现在从第一战场撤出来的乘客尽快疏散离开第一战场，防止第二战场乘客前往第一战场。第一战场的核心是安全，第二战场的核心是服务。9.3有备无患6.3.2事故处理程序整个作战过程可以划分为四个阶段：①察觉及第一反应；②救援及疏散；③抢修及清理；④恢复正常运作。9.3有备无患6.3.2事故处理程序1、察觉及第一反应第一战场：控制中心人员对不正常现象高度重视、及时准确反应，果断采取措施。第二战场：通过各种途径向公众发布关于城轨服务中断的信息，以便他们提前改变行程计划，从而避免前往事故地区。9.3有备无患6.3.2事故处理程序2、援救及疏散第一战场：各相关部门在接获通知后，要快速带齐设备赶赴现场，实施救援。注意现场协调。由“事故主任”在现场负责指挥协调，必要时指派一名熟悉城轨情况的城轨人员协助事故主任工作。第二战场：交通疏散。伤员救治，其