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肺栓塞病例病例介绍女性，74岁，主因“突发胸闷、憋气16小时”入院。现病史16小时前患者于夜间如厕时突然出现胸闷、喘憋，伴全身乏力，口干，无明显胸痛。于急诊查血气分析：PH7.49，Pa0273mmHg，PaC0229mmHg；D-D二聚体2289ng/ml；TnI0.54ng/ml。为进一步诊疗收入病区。病例介绍既往史溃疡性结肠炎病史50余年，近4月腹胀明显，间断腹痛，排便困难，间断排血便；高血压病史10余年，血压最高170/80mmHg，现长期口服苯磺酸氨氯地平片每日1片，血压控制正常；8年前患脑卒中，目前言语不清，偶有饮水呛咳；2月前曾行腹部CT：肝脏多发低密度灶，双侧肾上腺结节，左肾多发小囊肿，胆囊结石，胆囊炎不除外；盆腔CT：直乙状结肠壁增厚、肠腔狭窄，少量盆腔积液，子宫钙化，肌瘤不除外。病例介绍个人史原籍出生，否认疫区接触史，否过敏史，否吸烟、饮酒史。家族史否认早发冠心病、高血压、糖尿病家族史。体格检查T36℃，P92bpm，HR26bpm，BP134/69mmHg双肺呼吸音低，未闻及干、湿啰音，心界不大，心律齐，心率92bpm，P2A2，未闻及杂音，腹膨隆，腹胀，无压痛，肝、脾肋下未及，叩诊鼓音，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，双下肢轻度水肿，双侧巴氏征阳性。病例介绍辅助检查血常规：中性粒细胞略高，余正常；BNP1590pg/ml；正侧位胸片：双下肺纹理增粗，左肺下野少许炎症或陈旧病变，左侧胸膜增厚；病例介绍辅助检查心电图：窦性心律，心率96bpm，逆钟向转位，V1Rs型，V1-V3导联ST段压低，T波倒置。病例介绍辅助检查床旁超声：肺动脉主干增宽，主干分叉处、右肺动脉内可见多个等回声团块，最大2.1cm*1.8cm，位于右肺动脉开口处；另可见飘带样等回声，随血流摆动于肺动脉主干和右肺动脉开口，长4-5cm；轻-中度三尖瓣反流，估测肺动脉收缩压57mmHg，左心功能正常。病例介绍床旁超声肺动脉内可见一团块样等回声影，大小约2.1cm*1.8cm肺动脉内可见飘带样等回声，随血流摆动病例介绍床旁超声三尖瓣反流反流流速3.6m/s，压差52mmHg提问：初步诊断？1.急性肺栓塞2.原发性高血压3级极高危3.溃疡性结肠炎4.脑梗死后遗症5.腹腔占位？诊疗经过入院后患者血压持续偏低，收缩压低于90mmHg，根据患者症状、血气分析、超声结果，考虑肺栓塞诊断，因病变累及主肺动脉及右肺动脉，且血流动力学不稳定，入院当天予rt-PA50mg溶栓治疗。溶栓后，患者喘憋明显改善，血流动力学状态逐步平稳。复查血气分析：PH7.46，Pa02137mmHg，PaC0232mmHg。床旁超声：肺动脉内栓子消失，飘带样等回声残留，轻-中度三尖瓣反流，估测肺动脉收缩压37mmHg。思考未行肺动脉造影，临床能否确诊肺栓塞？肺栓塞确诊的金标准是“肺动脉造影”。对于疑似急性肺栓塞的患者，如病情危重，血流动力学不稳定，在行CTPA的过程中随时可能发生猝死，此时不宜行CTPA，建议行床旁超声。心脏超声如何诊断肺栓塞？肺栓塞直接征象主肺动脉远端及左右肺动脉或右房右室内显示血栓样回声。床旁超声如何诊断肺栓塞？肺栓塞间接征象1.右心扩大，左室变小右室横径2.5cm右室内径与左室比值0.9床旁超声如何诊断肺栓塞？肺栓塞间接征象2.肺动脉主干增宽主肺动脉27mm左肺动脉11mm右肺动脉16mm床旁超声如何诊断肺栓塞？肺栓塞间接征象3.右室壁运动减低或消失，慢性肺栓塞右室壁增厚右室游离壁厚度0.6cm，右室壁增厚床旁超声如何诊断肺栓塞？肺栓塞间接征象4.三尖瓣反流及肺动脉高压床旁超声如何诊断肺栓塞？肺栓塞间接征象4.三尖瓣反流及肺动脉高压床旁超声如何诊断肺栓塞？肺栓塞间接征象估测肺动脉压当存在三尖瓣反流时，估测肺动脉收缩压SPAP右室收缩压≈肺动脉收缩压SPAPSPAP=三尖瓣跨瓣压差∆P+右房压力RAP右房大小正常，轻度反流RAP约5mmHg右房轻度增大，中度反流RAP约10mmHg右房大小正常，轻度反流RAP约15mmHg床旁超声如何诊断肺栓塞？肺栓塞间接征象注意事项1.根据三尖瓣反流频谱峰值速度估测肺动脉收缩压的条件是无右室流出道和肺动脉瓣狭窄。2.肺动脉高压分级轻度30-59mmHg中度60-89mmHg重度90mmHg3.根据三尖瓣反流频谱常高估肺动脉收缩压，根据国内外专家共识，当估测压力40mmHg时，才认为存在肺动脉高压。思考肺栓塞为什么会出现低血压、休克？1.右室腔扩大致室间隔左移，肺动脉栓塞引起左心回心血量减少2.左室舒张末期容积减少、心输出量减少，体循环低血压和休克思考肺栓塞的危险分层？思考肺栓塞的危险分层？1.大面积（高危组早期死亡风险15%）伴有持续低血压大于15分钟以上（收缩压90mmHg）,排除心律失常、低血容量、败血症、左心室功能不全、行动过缓等引起低血压的其他疾病。思考肺栓塞的危险分层？2.次大面积（中危组早期死亡风险3%-15%）不伴有持续低血压（收缩压90mmHg）,但合并右心室功能障碍或心肌损伤。下述情况视为右心室功能障碍：①超声提示右心室扩张，右室内径与左室比值0.9或右室收缩功能障碍②CT示右室扩张③BNP升高，但除外基础心衰所致④心电图：新发右束支阻滞，胸前导联ST段抬高或压低、T波倒置。思考肺栓塞的危险分层？3.低风险性（低危组早期死亡风险1%）排除大面积、次大面积，无临床预后不良指征。思考患者间断便血，采用溶栓合适吗？思考溶栓治疗可使肺栓塞患者及早恢复肺灌注、缓解症状、降低机械性通气、减少右心室损伤、提高运动耐力，并可有效预防肺栓塞复发、提高生存率。但溶栓可能存在危险，包括致死性出血。欧美指南建议对高危肺栓塞患者行溶栓治疗指征：①发病两周内②心源性休克和持续低血压状态③不推荐次大面积肺栓塞常规溶栓，但评估出血风险后和考虑溶栓。思考绝对禁忌症：任何时间出血性或原因不明脑卒中，6个月内缺血性脑卒中，中枢神经系统损伤或肿瘤，3周内大创伤、外科手术、头部损伤，近1个月内胃肠道出血，已知活动性出血。相对禁忌症：6个月内短暂性脑缺血发作，应用抗凝药物，妊娠或分娩1周内，不能压迫的血管穿刺，创伤性心肺复苏，难治性高血压，晚期肝癌，感染性心内膜炎，活动性溃疡。对于有禁忌，指南建议导管室取栓、碎栓或外科取栓。