住院诊疗管理与持续改进制度部分

住院诊疗管理与持续改进制度部分1.住院患者评估管理制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度。1、明确规定对患者进行评估工作由注册的执业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。3、患者评估的结果需要记录在住院病历中4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准门诊医生决定需要住院做好必要的知情告知签署患者的名字。7、病人入院后疗方案并告知患者或者其委托人。8、对病人在入院后发生的特殊情况的9、病人在入院经评估后协商在本院或10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度11、手术前实行患者病情评估评估。12、对于急危重症患者实行患者病情评估两种形式。及时调整治疗方案。13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录。14、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。15、患者评估的结果需要记录在住院病历中（题目：患者评估制度管理制度；文件号：cmu4h-ywb-ylzl-2011-21；制定日期：2012年12月；修订日期：；修订次数：；制定部门：医务部；审批者：）2.住院患者评估操作规范与流程急诊、住院、手术、重症治疗、麻醉、输血全程、全面要求对患者进行病情评估。现就我院“患者病情评估”工作做如下规定：352重点范围：医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。评估包括：住院病人病情评估、营养评估、住院病人住院期间再评估、手术后评估、出院前评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者、高龄患者的病情评估。评估人及资质：由具有法定资质的医护人员完成评估。由科室诊疗组长、主治医师会同主诊医师二人以上一同完成；急危重症患者，由主治医师以上职称人员汇同主诊医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成，上级医师复核并签字认可。住院期间病情评估、治疗、手术效果评估可由手术医师或主诊医师一人完成；出院前评估须有主治医师以上职称人员参与。评估标准与内容：主要采用ABCD标准我们依据患者的病情和相应的基本医疗为特征例划分为单纯普通病例、单纯急症病例、复杂疑难病例、复杂危重病例四个类型。A型单纯普通病例中青年患者居多,普通、单纯、慢性病为多不需要紧急处理的一般住院病人B型病例长CD型B型病例。B型、病情较急而需紧急处理C型费用消耗较多。D型危重复杂、有生命危险C型短一般还可依据下列条件进行简单的分型(1)年龄70岁或新生儿大多为CD型病例(2)入院诊断脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病均为CD型病例。(3)入院时情况况为危重急症的均为CD型病例。(4)出院诊断同入院诊断不符、多系统病变均为CD型病例。(5)入院后确诊日期7天者为CD型病例。(6)病理诊断改变者为CD型病例。(7)抢救CD型病例。(8)手术操作为B、D型CD型病例。(9)会诊情况远程会诊者为CD型病例。(10)护理等级I级、特级、重症监护、特殊护理者为CD型病例。(11)有三个以上诊断多为CD型病例。(12)接受输血的为CD型病例凡具备以上12项指标中任何1项条件CD型病例不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型时限要求：普通住院患者入院72小时内完成入院病情评估、营养状况评估；急危重症患者立即评估；住院超过一周病员，第8日进行住院病人再次评估；手术后患者48小时内手术后评估；出院患者完成出院前评估。记录文件格式：门诊患者评估，直接记录评估方式及结论于门诊病历当中；住院患者评估，设计有专用表格的评估项目，采用专用表格；无专用表格的，在病程记录中记录，格式如下：年月日患者病情评估主治医生住院医师主诊医师XXX对患者XXX进行查房后，现患者情况，主要的阳性体征及必要的阴性体征，辅助检查结果：阳性结果及必要的阴性结果，采用什么方法，对患者进行了病情评估，情况如下：353一，采用的评估方式：二，评估结论：三，处置意见：评估医师记录医师３．植入性医疗器械使用规范１．医疗机构应根据临床使用需要储备必要的植入性医疗器械，实行专人保管，统一管理。储存的植入性医疗器械应当按产品的储存条件、分类存放，明确标识，做好保管养护。２．使用植入性医疗器械应当由临床使用科室向仓库领取。仓库保管和科室领取人员应当进行出库复核和核对。确需临床科室暂存使用的植入性医疗器械，可以由临床科室向仓库领取后专柜暂存，但要做好相关记录。３．临床科室领取后未使用的产品须连同原出厂包装返还仓库，验收合格后重新入库或作退货处理，无菌包装的植入性医疗器械包装破损或超过灭菌有效期的，不能重新验收、入库和使用。４．争取合理使用植入性医疗器械，建立植入性医疗器械临床使用事先告知制度。植入性医疗器械使用之前应当将患者的病情、医疗风险、应对措施、可供选择的植入性医疗器械的种类，产品名称，生产单位、收费标准等告知患者，经患者或其家属签署知情同意书后方可以使用，切实尊重和保障患者的自主选择权和医疗权益。５．植入性医疗器械使用记录应当与病历一同保存。植入性医疗器械使用记录不得由非临床使用的医务人员代为填写。相关记录应当在植入性医疗器械采购部门、手术室各保留一份备查。６．植入性医疗器械的每个产品都必须在手术相关记录中加贴由生产厂家或进出口总代理商出具的该产品的合格证、标签。７．植入医疗器械临床手术完成后，应当及时主动向病人或家属提供全部植入医疗器械产品的明细清单，明细清单内容包括：产品名称、产品规格、产品特征编码和产品追溯编码信息、数量、生产厂商和价格。８．植入性医疗器械应按照产品的设计和使用要求进行植入安装。无相应资格的医疗工作者不得从事植入性医疗器械植入安装工作。９．严禁使用外请医师自行携带的植入性医疗器械。使用外请医师指定或接受捐赠的植入性医疗器械，必须按照本相关规定查验和验收，不符合规定的不得使用。１０．对存在质量可疑情形的植入性医疗器械，必须立即停止使用、封存产品，并报告院医疗器械使用监督管理委员会。１１．严格执行医疗器械不良事件报告制度，对使用中发现的不良事情，及时逐级上报。因植入性医疗器械或可能因植入性医疗器械导致严重伤害事情或患者死亡的，应第一时间上报。１２．不良事情发生原因未查清前，医疗机构应对不良事情的该批同规格号库存产品，暂缓销售、使用，对剩余产品进行登记，封存，并上报监督管理部门，查明事件原因后，由监督管理部门依法处理。354１３．保存手术取出的植入性医疗器械备查，对国家法规规定不能保存或其它原因确实无法做到保存备查的，应当如实记录各种信息和处理情况。必要时应当随病历保存能够反映取出产品特征的照片。对植入性医疗器械质量有争议的，应在病人或其授权人（或监护人）在场的情况下进行封存。１４．严格执行植入性医疗器械销毁制度，对过期失效、淘汰或临床使用中损坏、污染不能使用的，法规规定使用过可不保存的，以及监管部门同意销毁的和临床使用时发现的不合格的植入性医疗器械，应当按照有关规定进行处理、销毁，并做好销毁记录。４．有创诊疗操作实施规范一、有创诊疗操作的范畴有创诊疗操作是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作。范畴包括各种穿刺术、各种活检术、各种引流术、各种内镜检查、各种造影检查、介入检查、脓肿切开术、置管术、血液透析、腹水超滤回输术、骨折复位、气管插管、气管切开等。（静脉输液穿刺等操作按护理规范处理，不必另行记录）各种内镜、造影、介入等不能自行操作的有创诊疗项目，应书写有创诊疗操作后小结，造影和介入诊疗的患者应有术后连续3天病程记录。自行操作的诊疗项目，如患者无特殊病情变化，可不书写有创诊疗操作后小结，但在操作后第2天应书写一次病程记录。二、每次进行有创诊疗操作前、后在病志中要体现以下内容，不得缺项：（一）有创诊疗操作前小结（上级医师查房不能代替此项内容）格式内容如下：有创诊疗操作前小结患者姓名：性别：年龄：诊断：有创诊疗操作名称：有创诊疗操作目的：必要的理化检查是否完备：是否结果是否异常：是否适应症：禁忌症：有无术中术后注意事项：（二）签署知情同意书：格式内容各专业自行确定。医患双方签字后附在病志中。（三）有创诊疗操作前下达临时医嘱。（四）书写有创诊疗操作记录：（此项内容适用于介入及透析操作）由操作者在术后24小时内完成，详细记述手术过程、术中大体所见、术中出血量、术中用药、病理标本的采集与送检等情况，可附有必要的图示说明。（五）书写有创诊疗操作后小结：由操作者在术后8小时内完成，记述有创诊疗操作何时开始，何时结束，术中经过是否顺利，患者返回病房后生命体征如何，有无不良反应，是否有所处置，以及对术后并发症预防、标本去向等内容。三、必要的理化检查所有的有创诊疗操作在实施前必须完成以下检查项目：血常规、凝血四项、肝炎八项、心电图。另外，透析和PCI、起搏器置入、胃镜、肠镜、膀胱镜检查除以上项目以外还须完成梅毒、艾滋病抗体的检测。。(题目：有创诊疗操作实施规范；文件号：cmu4h-ywb-ylzl-2009-1；制定日期：2012年12月；2；制定部门：医务部；审批者：）355５．抗菌药物规范使用与管理制度一.目的1.为了有效控制感染，争取最佳的疗效。2.预防和减少抗菌素的毒副作用。3.注意剂量和疗效，避免产生耐药菌株。4.密切注意病人体内正常菌群失调。5.根据药敏试验结果，严格选药和给药途径，防止浪费。二．基本原则1.个体化用药：严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，制定个体化的给药方案。感染性疾病应根据药敏结合临床分析选择药物，避免滥用。抗菌药物的选择结合临床诊断、感染部位，尽量选用有效、价廉、毒性小的药物，能用窄谱抗菌药物控制的感染，尽量不用广谱，以减少耐药菌株和二重感染的发生。2.有样必采:在使用或更换抗菌药物治疗前应正确采集标本，做病原学及药敏试验，力求做到“有样必采”。并根据药敏试验结果选择或更换原来抗菌药物治疗方案。3.分线管理：根据抗菌药物的抗菌谱、疗效和不良反应分为一、二、三线，并实施分线分级管理。4.审批制度：使用三线抗菌药物或二联抗菌药物必须有微生物药敏试验结果为依据，无药敏试验的必须有科主任及医务科审批。5.记录用药：所有使用、更换抗菌药物必须有病程记录，记录内容包括所用药物的通用名称、用药剂量、给药途径和次数、疗程等，必须有合理的病情分析。6.疗程用药：抗菌药物使用的疗程，一般感染的不超过5天，超过5天的必须有明确的感染证据并在病程录上具体分析记录7.换药有理：抗菌药物的更换，一般感染患者用药72小时（重症感染48小时）后，可根据临床反应或临床微生物学检查结果，决定是否更换所用抗菌药物。8.联合有据：抗菌药物的联合使用适应症：对单一抗菌药物不能控制的严重、混合或难治性感染，以及既需要长期用药而又使病人免于产生细菌耐药或避免药物的毒副作用的产生，可采用联合用药。9.拒绝滥用：非感染性疾病和病毒性感染疾病，原则上不使用抗菌药物。10.预防用药：严格执行卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》有关抗菌药物预防使用的原则和用药方案，不得无针对性使用广谱抗菌药物作为预防感染手段。预防性使用抗菌药物仅限于外科围手术期及符合预防用药指征的非手术病人。11.越级用药：以下紧急或危重情况，可越级使用抗菌药物：（1）感染病情严重者，包括：①败血症、脓毒血症（Sepsis）等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；②中枢神经系统感染；③脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心内膜炎、化脓性心