糖尿病视网膜病变的诊断及治疗原则

刘少章大坪医院眼科专科医院糖尿病性视网膜病变的诊断及治疗原则糖尿病性视网膜病变diabeticretinopathyDRDR是糖尿病性微血管病变中最重要的表现视网膜微循环异常是DR的发病基础其发病率与病程、发病年龄、遗传因素和血糖控制有关。高血糖是糖尿病性视网膜病变的发病基础视网膜微血管病变是DR的基本病理过程慢性高血糖病理生理反应生长因子进入正常组织周细胞、内皮细胞受损，基底膜增厚、周细胞丧失，毛细血管功能失代偿视网膜水肿，新生血管形成并发症/失明非增殖期增殖期内皮细胞屏障功能损害，血液成分渗出，毛细血管闭塞，无灌注区形成，视网膜缺血、缺氧早期晚期DR的临床表现微循环异常所引起的一组视网膜病变主要包括：微动脉瘤视网膜出血硬性渗出棉绒斑视网膜内微血管异常（IRMA）静脉异常：串珠样改变、白鞘、静脉环、血管旁渗出动脉异常：管径狭窄、白鞘新生血管、纤维血管增殖和牵拉性视网膜脱离视网膜前出血和玻璃体出血黄斑水肿1、微动脉瘤2、视网膜内出血为白色或黄白色沉着物，边界清楚，可融合成片3.硬性渗出4、棉绒斑5、视网膜内微血管异常（intraretinalmicrovascularabnormalitiesIRMA）6、静脉串珠样改变分为视盘新生血管(NVD)和其他部位新生血管(NVE)，与视网膜毛细血管闭塞引起的缺血密切相关7、新生血管(NV)8、纤维血管增殖和牵拉性视网膜脱离视网膜前出血和玻璃体出血与新生血管密切相关9、视网膜前出血和玻璃体出血视网膜肿胀变厚，透明度下降，黄斑水肿呈囊样10、黄斑水肿病变严重程度散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无异常轻度NPDR仅有微动脉瘤中度NPDR不仅有微动脉瘤，但病变程度轻于重度NPDR重度NPDR具有下列任何一项，但无PDR的表现：1.任一象限中有多于20处的视网膜内出血点2.两个以上象限有静脉串珠样改变3.一个以上象限有明确的IRMAPDR具有下列一项或多项改变：1.新生血管形成，2.玻璃体积血/视网膜前出血国际临床糖尿病视网膜病变分级标准轻度NPDR仅有微动脉瘤无明显视网膜病变DR分级比仅有微动脉瘤重，比重者轻，有软性、硬性渗出、出血斑中度NPDR重度NPDR任一象限每个有20个以上视网膜内出血，1个以上象限有明显的IRMA，2个以上象限有明确的静脉串珠状改变PDR新生血管形成、玻璃体积血、视网膜前出血国际临床糖尿病黄斑水肿严重程度分级（2002）病变的严重程度散瞳眼底所见无明显的DME后极部无明显的视网膜增厚或硬性渗出有明显的DME后极部有明显的视网膜增厚或硬性渗出如果有DME，又分为以下三级轻度DME后极部视网膜有一定程度增厚及硬性渗出，但远离黄斑中心中度DME后极部视网膜有一定程度增厚及硬性渗出，接近黄斑但没有累及黄斑中心重度DME视网膜增厚及硬性渗出，累及黄斑中心中重有些视网膜增厚及硬性渗出但远离黄斑中心视网膜增厚及硬性渗出趋向但没有累及中心视网膜增厚及硬性渗出累及黄斑中心轻黄斑水肿1.NPDR-0:内科治疗，1-2年复查眼底•5-10%的患者于1年内发展成为NPDR患者•激光、眼底荧光血管造影无必要2.NPDR-轻度:内科治疗，1-2年复查眼底3.NPDR-中度:需进行眼科检查,6-12月复查眼底:4年内约16%的患者发展为PDR不是激光、眼底荧光血管造影指征DR国际分级标准对治疗的指导DR国际分级标准对治疗的指导4.NPDR-重度:建议全视网膜光凝治疗50%于1年内、71%于3年内发展为PDR激光的目的：稳定视力、降低视力丧失的危险5.PDR:及时进行全视网膜光凝有严重玻璃体出血、增殖性病变者应及时手术治疗严重的玻璃体出血、视网膜前出血、进行性PDR者不适于激光治疗饮食控制糖尿病教育运动疗法整体观念指导下全身治疗糖尿病的综合治疗药物治疗病情检测控制血糖、血压123药物治疗光凝治疗玻璃体切割DR综合治疗的手段1、药物治疗眼科的药物治疗减轻DR视网膜血管的渗漏降低纤维蛋白原和球蛋白水平减轻血小板聚集因子合成和释放改善微循环促进出血和渗出吸收2、光凝治疗全视网膜光凝破坏外层视网膜细胞缓解视网膜缺氧VEGF水平随之降低新生血管退化视力改善•玻璃体腔注射抗VEGF药物黄斑中心凹受累伴视力下降每月注射，依据视力稳定情况决定终止或再治疗•黄斑激光：中心凹未受累，中心凹受累无视力下降DME的治疗3、玻璃体切割•目的在于解除黄斑及其他部位视网膜牵拉，恢复屈光间质透明性，以利于视网膜光凝治疗。•是治疗严重增生性视网膜病变的有效手段小结•高血糖是DR的发病基础，视网膜微血管病变是DR的基本病理过程。•DR的综合治疗手段：药物、激光、手术•重度NPDR、PDR:建议全视网膜光凝治疗,有严重玻璃体出血、增殖性病变者应及时手术•DME的治疗：激光、抗VEGF药物