2018全国血液细胞形态学

贫血、MDS（二）全国血液细胞形态学学习班读片会2内容：大细胞性贫血巨幼细胞性贫血（MA）骨髓增生异常综合征（MDS）34病例1•病历资料患者男性，75岁。因全身乏力、食欲减退3月余，加重20天，伴面色发黄1周而就诊。查体中度贫血貌，睑结膜苍白，全身皮肤巩膜轻度黄染。5•化验检查血常规WBC6.4×109/L、HGB68g/L、PLT173×109/L、NEU86.5%、MCV114fl，Ret2.39%；尿常规：尿胆原8mg/dl、余正常，尿含铁血黄素试验阴性；ESR16mm/h；血生化TBIL72.4umol/L、DBIL6.2umol/L、LDH1665U/L血清铁蛋白9.4ng/ml；凝血三项：D-Dimer2.66ug/ml、余正常；糖水试验（-）、酸溶血（-）、Coombs（-）。678910诊断？11病例2•病历资料12131415病例31617病例418病例519病例620讨论21附：骨髓增生异常综合征的形态学进展及鉴别诊断22FAB分型标准•难治性贫血（RA），•难治性贫血伴环形铁粒幼红细胞增多型（RARS），•难治性贫血伴原始细胞过多型（RAEB），难治性贫血伴原始细胞过多转化型（RAEB–T），•慢性粒－单核细胞性白血病（CMML）。23WHO分型标准难治性贫血，仅有红系病态造血（RA）伴环形铁粒幼红细胞增多（RARS）难治性血细胞减少症，有多个细胞系病态造血（RCMD）伴环形铁粒幼红细胞增多（RCMDS）难治性贫血伴原始细胞过多型（RAEB1RAEB2）5q－综合征无法归类的(MDS-U)24MDS诊断及分型历史诊断及分型的依据形态学染色体免疫学分子生物学血细胞减少输血FAB标准(1982)+WHO标准(2001)++维也纳标准(2007)++++IPSS系统(1997)+++WPSS系统(2005)+++25WHO分型标准（形态学）分型血象骨髓象RA贫血仅有红系发育不良原始细胞无或少见原始细胞5%环状铁粒幼细胞15%RARS贫血仅有红系发育不良无原始细胞环状铁粒幼细胞15%原始细胞5%26分型血象骨髓象RCMD细胞减少(两系或全血两个或两个以上髓系细细胞减少)胞发育不良细胞数10%原始细胞无或少见原始细胞5%无Auer小体无Auer小体单核细胞1×109/L环型铁粒幼细胞15%RCMD-RS同RCMD环状铁粒幼细胞≥15%余同RCMD27分型血象骨髓象RAEB-1血细胞减少一系或多系发育不良原始细胞5%原始细胞5-9%单核细胞1×109/L无Auer小体无Auer小体RAEB-2血细胞减少一系或多系发育不良原始细胞5-19%原始细胞10-19%单核细胞1×109/LAuer小体+/-Auer小体+/-28分型血象骨髓象5q-综合征贫血巨核细胞数正常或增多,核低分叶原始细胞5%原始细胞5%血小板数正常或增高无Auer小体单纯del(5q)MDS-U细胞减少粒系或巨核系一系发育不良(不能分类)原始细胞无或少见原始细胞5%无Auer小体无Auer小体29临床表现•贫血：–90%–难治–常需输血维持•出血：–50%以上–多为皮肤粘膜出血；少数深部出血•感染：–50%以上–呼吸道多见•浸润：–少数RAEB1或RAEB2可见骨痛或肝脾肿大30FAB分型(1982)WHO分型(2001)WHO分型(2008)RARARCMDRCUD*:RARNRTRCMDRASRASRCMD-RSRASRCMD-RSRAEBRAEB-ⅠRAEB-ⅡRAEB-1#RAEB-2§RAEB-tMDS-uMDS-u#CMML5q-5q-MDS分型进展31•1、如骨髓原始细胞比例小于5%，但血液中有2%-4%，则诊断为RAEB1;•2、如骨髓原始细胞比例小于5%，但血液中有1%，则诊断MDS-U;•3、Auer小体的病例，原始细胞在血液中小于5%，在骨髓中小于10%，则被定为RAEB2。32一、A必要标准A1+A2（二个条件必须同时具备，缺一不可）A1持续（≥6月）一系或多系血细胞减少：Hb110g/L；ANC1.5×109/L；BPC100×109/LA2排除其他可以导致血细胞减少或发育异常的造血及非造血系统疾患二、BMDS相关标准（确定标准）（A1+A2）+B1/B2/B3±C1/C2/C3(符合所有两个“必备条件”和至少一个“确定条件”时，可确诊为MDS；若不符合任何“确定条件”，但患者显示有髓系疾患，则需参考“辅助条件”，以帮助确定是否患有MDS，或是存在“高度疑似MDS(HS-MDS)”B1发育异常：骨髓涂片红细胞系、中性粒细胞系、巨核细胞系中任一系至少达10%；环状铁粒幼细胞15%B2原始细胞：骨髓涂片中达5-19%B3典型染色体异常:5q-、20q-、-7、+8、others（常规核型分析或FISH）三、C辅助标准（高度疑似MDS）（A1+A2）-B1/B2/B3+C1/C2/C3（用于符合必要标准，但未达到确定标准，但临床呈典型MDS表现者，如输血依赖的大细胞贫血）。随访过程中，如无血细胞发育异常或原始细胞增高，MDS诊断不成立1流式细胞术显示骨髓细胞表型异常，提示红细胞系或/和髓系存在单克隆细胞群2单克隆细胞群存在明确的分子学标志：HUMARA分析，基因芯片谱型或点突变（如RAS突变）3骨髓或/和循环中祖细胞的CFU集落（±集簇）形成显著和持久减少33HowtoDealwithUncertainty•1定义•持续（≥6个月）一系或多系血细胞减少：Hb110g/L，中性粒细胞1.5×109/L，PLT100×109/L•排除MDS（见2，3部分）•排除其他已知的导致血细胞减少的原因（见2，3部分）。•2建立ICUS诊断的初步检查–详细询问病史（毒物、药物及致突变剂等）–全面临床检查，包括脾X线及超声检查）–白细胞分类及生化全套–骨髓病理学和免疫组化检查34•骨髓涂片（包括铁染色）–流式细胞术检测–染色体FISH检测–分子生物学分析（条件许可者进行），如中性粒细胞减少者行T细胞受体重排测定–排除病毒感染（HCV,HIV,CMV,EBV）•3推荐随诊项目–每1-6个月进行血细胞计数和白细胞分类、生化检查–随访中疑似者MDS表现显著时，再进行骨髓检查–注：包括5p31,CEP7,7q31,CEP8,20q,CEPY,p5335维也纳标准•严谨、动态、开放，对未达到确诊MDS的疑似病例和ICUS，不必勉强诊断，随访后再测评。•诊断指标分为必要条件、确定条件、辅助条件，将MDS诊断分为了确定MDS和疑似MDS。•发育异常(形态学病态造血)是诊断MDS基础，为确诊标准之一。但已不是诊断MDS的前提条件。•诊断MDS病理活检是必须的，是对骨髓涂片检查不足之处必备的弥补。36形态学特征•血象–大、小、正细胞性贫血，可见异常红细胞–白细胞多减少，可见幼稚粒细胞、异常粒细胞、单核细胞增多。–血小板多减少，可见异常血小板•骨髓–病态造血：数量和形态异常；ALIP；纤维化–无效造血：功能异常（组化：NALP、PAS、铁）37注意问题（一）•原始细胞和发育异常的形态学表现是诊断MDS的核心问题，原始细胞的定义及原始细胞的标准必须明确：•原始细胞标准：原始细胞I型+原始细胞II型/原始单核+幼稚单核•原始细胞的定义38原粒I型：核圆形平坦，染色质疏松核仁明显胞浆中无颗粒.39原粒II型：在I型基础上胞浆有少数细小颗粒，但无Golgi区40早幼粒细胞：核有偏位，Golgi区发育，（核附近有淡染区），染色质聚集，颗粒增多41注意问题（二）•发育异常的形态学改变是诊断MDS的首要证据;但有发育异常的形态学改变的不都是MDS.•MDS的WHO分型对确定某系是否发育异常规定了最低形态学定量标准42①红系：计数100个有核红细胞,巨幼样变、核出芽、多核细胞和核碎裂细胞≥0.10;•②粒系:计数100个中性粒细胞,胞浆内无颗粒或少颗粒、假Pelger-Hüet异常和高分叶核细胞≥0.10；•③巨核系：计数至少25个巨核细胞，≥0.10的细胞为小巨核细胞,同时结合巨核细胞细胞化学染色检查结果。43注意问题（三）鉴别诊断:1.MDS与巨幼贫2.Hypo-MDS与CAA仍是两个棘手问题.44（一）红系病态造血•骨髓：•幼红细胞巨幼样变，多核，核碎裂，核形异常（核出芽，花瓣核等），胞浆着色不匀，有不规则缺染区，嗜碱点彩，巨大幼红细胞，巨大红细胞，异常核分裂相。•血液：•大（椭圆）红细胞增多，可见有核红细胞45巨幼样变胞体大胞浆丰富胞浆着色不匀有不规则缺染区染色质不疏松46核间桥（细胞内）4748核间桥（细胞外）4950核出芽51不对称双核52三核幼红53四核幼红54多核幼红、点彩55不对称核分裂象56核碎裂57花瓣核58幼红细胞多伪足59核畸形60巨大成熟红细胞61巨大红细胞（椭圆形）62巨大成熟红细胞63（二）粒系病态造血•骨髓：•核异常：P-H畸形，核分叶过多，核叶形状异常•颗粒：较早期细胞嗜天青颗粒减少、缺失或异常粗大，较晚期细胞特异性颗粒减少或缺失，胞浆嗜碱着色不匀，成熟中性粒细胞颗粒缺失，胞浆持续嗜碱血液：中性粒细胞形态改变同骨髓中所见。64假性Pelger-Huet畸形65假性Pelger-Huet畸形66假性Pelger-Huet畸形67粒细胞核浆发育不平衡68核染色质异常凝固,低分叶69中性粒细胞不分叶70中性粒细胞过分叶核71中性粒细胞过分叶核72颗粒异常增多7374核浆发育不平衡75胞浆嗜碱着色不匀（周边深染而核周淡染）76胞浆嗜碱着色不匀77其它异常核型不规则，核出芽巨杆状（不同于胖杆）78双核粒细胞三核粒细胞79嗜酸粒细胞异常80嗜酸粒细胞异常81（三）巨核系病态造血•骨髓：•小巨核细胞（单圆核）；•多个小核大巨核细胞，（多圆核）；•淋巴细胞样巨核细胞，颗粒异常，•巨大血小板。•血液：•巨大血小板，偶可见小巨核细胞。82淋巴样小巨核胞体10um胞质量很少嗜碱性云雾状有毛状突起胞核类圆形83单圆核小巨核84单圆核小巨核85单圆核小巨核86双圆核小巨核87多圆核巨核88巨大血小板（MDS）89巨幼贫巨核细胞多分叶核90鉴别诊断(一)MDS与巨幼贫相同点：MDS1.多见于老年人•2.大细胞性贫血.•3.骨髓：红系增生，幼红细胞体积大，巨幼样变。巨幼贫巨幼细胞91•异同点：MDS1.叶酸、VB12水平正常或明显增高。2.充分的叶酸、VB12，VB12治疗无效巨幼贫1.测定叶酸、VB12水平减低2.叶酸、VB12治疗有效92MDS3.骨髓：•颗粒，核形的变化•染色质不疏松巨幼贫3.骨髓：•粒系:巨型变，以晚幼粒及杆状核为主•颗粒，核形无变化染色质疏松93粒细胞异同巨杆（MDS）胖杆(MegA)94多分叶核改变多分叶核伴颗粒减少巨幼贫多分叶核95MDS与巨幼贫鉴别（二）MDS红系：巨幼样变（以晚幼红阶段为主，其它核形）1胞体大，胞浆丰富，核浆比小2胞浆着色不匀，有不规则缺染区3核浆发育基本同步，染色质不疏松4巨大红细胞不规则巨幼贫红系：巨幼细胞早、中、晚巨幼细胞。1胞体大2胞浆丰富3核发育落后于浆，染色质疏松4大红细胞较规则96MDS巨核系：小巨核细胞，淋巴样小巨核细胞•MegA•巨核系:巨核细胞多分叶现象97MDS的巨幼样变98MDS的巨幼样变99MDS的早巨幼红细胞100巨幼贫早幼红细胞101三核巨核细胞102１.血小板减少不及慢性再障严重２.网织红细胞可减少，可轻度增高３.外周血涂片分类有时可见幼稚粒细胞、有核红４.成熟红细胞形态异形性，可见大红细胞１.全血细胞减少２.网织红细胞减少３.成熟红细胞为正细胞贫血，难见有核红４.外周血涂片分类以成熟淋巴为主Hypo-MDSＡＡ103Hypo-MDSＡＡ骨髓：病态造血显著，中幼粒以上阶段幼稚细胞多见，早期阶段幼红易见。核型：可有核型异常转归：白血病或死于出血感染无或治疗恢复期可有病态造血，程度轻，幼稚粒、红细胞少见正常核型治愈，或迁延不愈，死亡率低104MDS的诊断小结•1.不明原因的顽固性外周血细胞减少，常常是全血细胞减少。•2.骨髓髓系造血细胞