神经系统体格检查46页PPT

1神经系统体格检查神经病学诊疗指南人民卫生出版社主编:李柱开封市第一中医院神经内科：李柱2第一篇、一般检查意识状态精神状态3.昏迷4.谵妄1.嗜睡2.昏睡5.无动性缄默a.浅昏迷c.不可逆性昏迷d.去大脑皮质状态b.深昏迷6精神状态有无认知，情感和意志方面的异常，如错觉、幻觉、情感淡漠、情绪不、，妄想和兴奋躁动等。有无智能障碍，可根据记忆力，理解力，计算力，分析判断力等予以判定。言语异常包括运动性失语（分为完全性和不完全性）和感觉性失语。7第二篇、神经系统检查1.脑神经2.运动系统3.感觉系统4.反射检查5.自主神经8一、脑神经系统检查嗅神经（Ⅰ）视神经（Ⅱ）动眼神经（Ⅲ）滑车神经（Ⅳ）三叉神经（Ⅴ）外展神经（Ⅵ）面神经（Ⅶ）听神经（Ⅷ）舌咽神经（Ⅸ）迷走神经（Ⅹ）副神经（Ⅺ）舌下神经（Ⅻ）9101、嗅神经检查方法：闭目，一侧鼻孔压闭，将樟脑、薄荷、香烟等放于另一侧鼻孔下。临床意义:排除鼻腔病变，分为正常、减退、消失。1)减退或消失—为嗅神经病变。见于颅脑外伤、嗅沟或蝶骨嵴脑膜瘤、垂体瘤、额叶底部占位性病变。2)嗅觉过敏—颞叶钩回刺激性病变，如颞叶癫痫或肿瘤。112、视神经检查方法：1)视力：视力表、粗测（数手指、手动）、光感（失明）排除眼部病变，为视神经病变2)视野：眼睛保持直视位置时所能看到的空间范围。单眼：内60度，外90—100度，上50—60度，下60—75度。对向法（指测法）、视野计法3)眼底：中心凹反射4)视反射：闭眼，躲避动作为阳性临床意义：1)视野、视力改变:①视神经病变②视交叉病变③视束病变④外侧膝状体⑤视放射病变⑥枕叶病变2)视乳头异常:①视乳头水肿②视神经乳头炎③视神经萎缩④高血压3)视反射异常:反射阳性提示视力存在。12正常眼底13视乳头水肿1415163、动眼神经、滑车神经、外展神经三者共同完成眼球、上睑和瞳孔的运动和反射睑裂大小：1)假性—对称，颈交感神经麻痹出现下垂，用力可上提。2)真性—双眼睑增大，甲亢、突眼病、动眼神经麻痹、重症肌无力、肌营养不良。眼球突出：1)下陷：眼球萎缩所致，颈交感神经综合征2)双眼突眼：恶性突眼症、良性颅内肿瘤、颅内神经增高3)单突：甲亢眶内颅内病变。突眼计测定17瞳孔大小：3—4mm、小于2mm为瞳孔缩小，大于5mm为瞳孔扩大。双缩小：婴儿、老年、巴比妥类药物、吗啡中毒、桥脑病变、糖尿病、颅内高压等。单缩小：动眼神经刺激、颈交感神经麻痹等双扩大：双侧视神经盲、交叉性盲、中脑病变、甲亢、深昏迷、阿托品中毒。单扩大：天幕裂孔疝，动眼神经麻痹。形状：圆形，位置居中，边缘整齐。卵圆、不规则、切迹、锯齿状异常—常见于虹膜睫状体炎、眼科病变18瞳孔反射眼球位置眼球运动对光反射调节和辐辏嘱病人向各个方向注视,辐辏查复视、眼外肌瘫直接：间接：检查双侧视神经损伤—双侧瞳孔不收缩或反应迟钝、不持久。动眼神经损伤时，直接对光反射消失，间接对光反射存在正常斜视：眼球陷向肌张力高一侧（上、下、内、外直肌，上、下、内、外斜肌）19眼球震颤概念：眼球的一种不自主有节律的短促来回震荡动作。观察眼球位置及运动时是否有。生理性：诱发性眼震病理性：眼性眼震：钟摆样前庭性眼震：快慢相特点小脑性眼震：水平混合旋转型眼震为主中毒性眼震：节律性、水平性和粗大特点204、三叉神经运动咀嚼：双侧咬肌，颞肌松弛、乏力、萎缩。感觉眼支—经眶上裂入眼眶，支配头颅部、额部、上睑、角膜、鼻腔黏膜。上颌支—经圆孔出颅，支配眼与口裂之间皮肤、上颌、牙齿牙龈、软腭、鼻咽部粘膜。下颌支—经卵圆孔出颅，支配下颌、牙齿牙龈、舌前2/3、外耳道、鼓膜、口裂以下皮肤。反射角膜反射下颌反射215、面神经检查方法：1)外观：额纹、鼻唇沟对称，眼裂是否增宽，口角是否下垂或外向一侧。2)运动：抬眉、皱额、闭目、吹哨、露齿和鼓腮动作是否对称有力。3)味觉障碍：糖、醋、盐涂于舌前一侧。临床意义：1)周围性面瘫：核性或周围神经病变—同侧眼裂扩大，额纹消失，鼻唇沟变浅，口角下垂或偏向健侧，抬眉、皱额、闭目、吹哨、露齿和鼓腮动作不能或不全。2)中枢性面瘫：皮质延髓束受损所致—病变对侧下组面肌瘫痪，上组面肌功能保存。常合并中枢性舌瘫和偏瘫，多见于卒中、炎症、外伤和脑瘤等。3)面肌抽搐、挛缩：多见于面肌痉挛、颅内占位226、位听神经蜗神经前庭神经1）听力检查：①询问有无听觉障碍②耳语、音叉、电测听计2）听反射3）癔症性耳聋和伪耳聋者双侧听立可完全丧失，但听反射存在。1）眼球震颤：2）当内耳、前庭神经受损时，可出现眩晕、眼球震颤、平衡障碍、呕吐、多汗、心悸等症状。237、舌咽神经、迷走神经检查方法：1)运动:有无吞咽困难、饮水呛咳或返流、发音嘶哑或鼻音。张嘴，悬雍垂是否居中，软腭有无下垂；发“啊”音时，软腭能否上抬，两侧是否等高。2)感觉：用棉签、压舌板分别轻触两侧软腭及咽后壁，了解有无减退或消失。临床意义：1)真性球麻痹—舌咽、迷走神经及其核受损。2)假性球麻痹—支配疑核的皮质延髓束损害。248、副神经检查方法：嘱病人转头和耸肩，同时用手予以对抗，分别测试胸锁乳突肌和斜方肌的肌力，两侧对比。观察有无肌萎缩和肌纤维震颤。临床意义：副神经及其核的毁坏病变时，可见胸锁乳突肌和斜方肌群瘫痪和萎缩，下颌转向患侧。多见于炎症、外伤脊髓性肌萎缩、脊髓空洞症、颈部淋巴结炎和肿瘤等。259、舌下神经检查方法：观察舌肌有无萎缩和肌束颤动。舌在口腔内和伸舌时有无偏斜。嘱病人用舌尖分别推两侧颊部，检查舌肌的力量。两侧对比临床意义：周围性舌瘫：伸舌时舌尖偏向患侧，同侧舌肌萎缩，并见肌颤—炎症、颅底骨折、延髓空洞症、颈椎脱位或外伤等。核上性损伤：伸舌时舌尖偏向病灶对侧—脑卒中、炎症、外伤和肿瘤等。26二、运动系统检查上下运动神经元系统锥体外系前庭—小脑神经系统随意运动动作协调在感觉系统参与下完成上.下运动元比较上运动神经元下运动神经元肌萎缩不明显明显肌张力增高（痉挛性瘫）降低（迟缓性瘫）腱反射亢进减退、消失病理反射有无271、肌肉形态检查方法：观察肌肉外性和体积，有无肌肉萎缩、肥大。临床意义：1)肌萎缩：下运动神经元病变、肌肉病变。久病后上运动神经元瘫（废用性）2)肌肥大：系由于结缔组织和脂肪组织增生，而肌纤维萎缩。受累肌肉显得肥大、硬实，但无力，如见于进行性肌营养不良症的腓肠肌、颞肌。282、肌力检查方法：1)0~5级的六级分级法2)轻瘫试验—上、下肢临床意义：周围性瘫痪：脊髓前角细胞或颅神经运动核及其轴突病损—多个肌群或个别肌群受累，肌张力降低，腱反射减弱或消失，肌肉有萎缩，无病理反射。中枢性瘫痪：皮质运动区或锥体束的病损引起的瘫痪—整个肢体受累，肌张力增高，腱反射亢进，浅反射消失。293、肌张力概述：肌肉静止状态时的肌肉紧张度。检查方法：嘱病人放松肢体，触摸病人肌肉的硬度，被动伸屈其肢体感知其阻力。临床意义：1)张力降低：肌肉迟缓柔软，被动运动时阻力减退，关节活动的范围或幅度扩大。2)张力增高：肌肉较硬，被动运动时阻力增大，关节活动的范围或幅度缩小。折刀样肌张力增高—锥体束损害所致。铅管样肌张力增高—锥体外系损害所致。齿轮样肌张力增高—帕金森病。304、共济运动检查方法：1)指鼻试验2)轮替动作3)跟膝胫试验4)反击征5)昂伯氏试验临床意义：1)小脑病变的共济失调发生于同侧肢体，蚓部病变者以躯干和下肢为著，共济失调不受睁闭眼的影响。2)前庭性共济失调发生在病灶侧，常合并有眩晕和眼震。3)深感觉障碍所引起的感觉性共济失调，睁眼时明显减轻，并伴有深感觉障碍。315、不自主运动1.舞蹈样运动：尾状核、壳核病变，如小舞蹈病2.震颤：平举、上肢、下肢、头、舌、眼睑1)静止性：苍白球、黑质病变、震颤麻痹2)动作性：小脑病变3.手足徐动和扭转痉挛：基底节病变，如肝豆状核变性。4.抽搐1)阵挛性抽搐：面肌抽搐、肢体局颤、全身癫痫大发作2)强直性抽搐：腓肠肌病性痉挛、癫痫大发作强直期5.肌阵挛：肌阵挛癫痫、骨髓病变。6.肌纤维颤动和肌束颤动326、步态检查方法：步幅、双足间宽度、速度、足部最先着地部位、膝关节的弯曲程度、髋关节和躯干是否摇摆及全身的姿势。临床意义：1)痉挛性偏瘫步态：脑性偏瘫。2)痉挛性截瘫步态：双侧锥体束损害。3)慌张步态：帕金森病4)共济失调步态：小脑性和感觉性共济失调者。5)鸭步：进行性肌营养不良、多发性肌炎。6)鸡步：腓总神经多发性神经炎、锥体束受损。33三、感觉系统34一、感觉系统检查浅感觉1)触觉2)痛觉3)温度觉深感觉1)运动觉2)位置觉3)振动觉复合感觉1)形体觉2)定位觉3)两点辨别觉35二、感觉障碍表现1)感觉减退或消失2)感觉过敏3)感觉过度4)感觉倒错5)感觉异样：针刺、沉重、麻木、热感、冷感6)疼痛：病变部位表现为局部性病变，自发性痛、压痛、扣击痛。7)分离性感觉障碍：某一区域的某些感觉消失（痛觉）或减退，而其他感觉保留（触觉）36反射弧四、反射系统检查感觉器官周围感觉神经脑干或脊髓传出神经效应器官371、深反射深反射是刺激肌腱、骨膜引起相应肌肉收缩的一种反应。检查方法:1)肱二头肌腱反射2)肱三头肌腱反射3)桡骨膜反射4)膝腱反射5)跟腱反射6)阵挛常见有：膑阵挛、踝阵挛。临床意义:减弱或消失—反射弧中断或受抑制，见于下运动神经元、后索、小脑、神经根或周围神经、神经—肌肉接头及肌肉等处病变。中枢神经休克期（脑卒中或急性脊髓损伤的早期）和深昏迷者,也可表现出深反射的减退或消失。活跃和亢进—上运动神经元的损害。但双侧的活跃和亢进也可见于神经系统兴奋性普遍增高。如：甲亢、神经官能症、精神紧张。382、浅反射——浅反射为刺激皮肤和粘膜所引起的一种肌肉收缩反应。反射通路为多突触传递，上运动神经元或下运动神经元病变时均可出现浅反射减弱或消失。检查方法：1)腹壁反射2)提睾反射3)肛门括约肌反射4)足跖反射临床意义：消失或减弱—脊髓反射弧的功能受损，病变和体征同在一侧。锥体束病变仅引起浅反射的减弱。老年人、经产妇、腹壁脂肪过多、腹壁松弛或腹腔疾患（腹膜炎、腹水）的腹壁反射可由减弱或消失。亢进—震颤麻痹、精神紧张、兴奋或神经质者。393、病理反射1.伸肌的病理反射2.屈肌的病理反射3.其他病理反射Babinski征—锥体束受损的重要体征，亦可见与深睡或服用大剂量麻醉药物和昏迷者。婴儿呈阳性。屈指反射、Hoffmann征、Rossolimo手征、Rossolimo足征——阳性提示锥体束损害，但双侧Hoffmann征Rossolimo征的出现也可见于肌腱与兴奋性增高者和神经症病人吸吮反射—假性球麻痹、弥漫性大脑病变.掌颏反射—皮质干损害或对侧额叶病变下颌反射—双侧皮质脑干束受损404、脑膜刺激征检查方法：1)颈强直2)克匿格(Kernig)征3)拉塞格(Lasegue)征4)布鲁金斯基(Bruszinski)征临床意义：主要见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内高压和脑膜癌病等。深昏迷时脑膜刺激征常为阴性。坐骨神经痛、腰骶神经根受压或炎症时克匿格征(+)和拉塞格征(+),但其他脑膜刺激征(-)。——为脑脊膜和神经根受损时，引起有关肌群的反射性痉挛所产生的一种体征。41五、自主神经交感神经副交感神经二者相互拮抗，共同支配、调节内脏器官、内分泌腺、血管和汗腺等，其活动不受意志控制。421、解剖生理1)交感神经的下位中枢和周围部分—下位中枢位于胸髓2~3腰髓的灰质侧角,换神经元后,节后纤维经灰交通之返入脊神经支配血管、汗腺和平滑肌；节后纤维组成的神经从，支配各内脏器官。2)副交感神经的下位中枢和周围部分—下位中枢位于脑干（副交感神经核团—节后纤维支配瞳孔、腺体和内脏器官）和骶髓（2~4节的外侧核—节后纤维支配降结肠、乙状结肠、直肠、膀胱和生殖器的平滑肌和腺体）。3)自主神经的上位中枢—包括皮层、丘脑下部、中脑等。旁中小叶—膀胱和肛门括约肌；岛叶、边缘叶—内脏活动;丘脑下部—后外侧交感神经中枢、前内侧副交感神经中枢。丘脑下部