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PTCD引流的护理消化内科石磊2017-09-21PTCD?PTCD（percutaneoustranshepaticcholangialdrainage）是在X线或B超引导下，利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影，同时通过造影管行胆道引流术。是解除恶性黄疸的一种有效姑息性介入治疗方法，目前最常用的治疗手段之一，包括外引流、内引流和内涵管引流。2解梗阻、消黄疸、恢复肝功能使不能切除的肝区肿瘤获得二期手术的机会为择期手术创造机会减少治疗后并发症降低死亡率PTCD引流的作用3PTCD的适应症：左半结肠切除术乙状结肠切除术中晚期肝癌造成的梗阻性黄疸。适应症原发病灶不能切除的恶性肿瘤合并梗阻性黄疸,如胰腺癌、胆管癌等。肝门区转移性肝癌、肿大淋巴结压迫肝总管造成的梗阻性黄疸。胆肠吻合口肿瘤复发。十二指肠乳头癌、壶腹癌4PTCD的禁忌症：呼吸困难，不能很好屏气配合检查者禁忌症终末期患者腹水贮留使肝脏与腹壁分离者穿刺路径有占位性病变者或穿刺部位感染者碘、麻醉药过敏者有明显出现倾向者5PTCD的术前准备：术前进行血常规、血生化与凝血酶原时间检查。必要的影像学检查，包括超声、增强CT扫描、MRI，以了解胆道梗阻的程度和部位，梗阻的原因以及相关脏器的解剖。尤其增强CT扫描，对操作中穿刺途径和穿刺点的选择以及穿刺方向的把握帮助较大。对明确或疑有胆道感染者使用经胆道排泄的抗生素。材料准备：穿刺针：COOK18G针，套管针导丝扩张球囊导管胆道引流管6PTCD的术后常规护理术后需卧床24小时，每2小时观察血压和脉搏1次，观察1日观察穿刺点有无出血、腹痛及上腹部有无进行性增大的肿块及腹膜刺激征注意观察体温，术后3天每日测体温4次，遵医嘱应用广谱抗生素、止血药和维生素K，注意补充电解质3-5日，必要时给予输血观察皮肤、巩膜黄染情况及患者精神状态改善情况7PTCD的术后常规护理引流管护理：①妥善固定②保持引流通畅③观察并记录引流液的量、颜色和性状④预防感染⑤术后5-7日，每日用50-100ml等渗盐水加庆大16万单位冲洗1-2次。胆汁慢慢从墨绿色变清黄后，可以隔日冲洗1次8PTCD的术后常规护理之病情观察1.胆漏、胆汁性腹膜炎：由于PTCD管的滑脱，同一部位反复穿刺及窦道扩张管与放置管的不相配而产生。处理：①如病情严重、胆汁性腹膜炎明确和病人条件允许，应立即手术行胆道引流。②如病情稳定，PTCD管部分滑脱，可在X线监视下，经导引钢丝重新置管，并给予全身抗生素。③如病情允许，较小胆漏仍可先经全身支持，抗生素治疗，并密切观察病情，一旦加重且治疗无效，仍应积极手术引流9PTCD的术后常规护理之病情观察2.腹腔内出血、肝损伤：由于存在出血倾向，反复多次穿刺造成肝脏穿刺处裂伤。处理：①立即输血补液，预防性抗生素治疗。②如病情无好转，血压仍不能控制，立即给予手术治疗。经腹腔冲洗后，在肝脏出血处作缝扎止血。10PTCD的术后常规护理之病情观察3.胆道出血：由于反复多次穿刺，形成胆管血瘘，且有出血倾向未纠正。处理：①一般置管当天可有少量血性胆汁，无需特殊处理。②如PTCD管内血性液体量较多，应保证胆管内引流通畅，不断给予生理盐水冲洗，输血支持治疗。一般均能痊愈。③如出现血流动力学改变，血压不能控制，则行手术探查。11PTCD的术后常规护理之病情观察4.胆道感染、败血症、休克：由于胆汁中细菌经造影剂注入肝内或PTCD操作器械消毒不严。处理：①早期给予输液抗生素，纠正水电解质、酸碱平衡，严重者可加用激素。②保持PTCD管的通畅引流，如PTCD管阻塞且病情严重，应创造条件积极手术引流。12PTCD的术后常规护理之病情观察5.引流管断裂、导管脱落（腹腔内或腹腔外）：由于固定不妥或意外牵拉折迭。处理：①一旦诊断，给予拔除，同时应用抗生素，密切观察病情。②如出现腹膜炎体征，经保守治疗无效后，行剖腹探查。13PTCD的术后常规护理之病情观察6.气胸：由于穿刺位置过高，穿刺针直接进入胸腔。处理：①应立即拔除穿刺管，维持气道的通畅。②必要时可给予胸腔闭式减压引流14PTCD的术后常见并发症及处理胆道感染出血胆心反射胆漏、胆汁性腹膜炎其他15PTCD的术后常见并发症之胆道感染梗阻性黄疸胆汁细菌培养阳性率较高，可达40%以上PTCD术后胆道感染原因很多，十二指肠液返流及引流不畅胆汁淤积是造成胆道感染的重要原因。临床表现为寒颤，发热，体温38-41℃，呈驰张热。在全身使用抗生素基础上加抗生素液胆道冲洗以保持引流管通畅，3-7天感染可得到有效控制，个别最终拔管16PTCD的术后常见并发症之出血是常见并发症之一，严重者可导致失血性休克或者死亡刺破肋间动脉、肝内或肝外血管均可引起出血，梗阻性黄疸患者常常伴有维生素K吸收障碍，肝内合成凝血酶减少，造成凝血功能下降，可加重出血血液可存于腹腔内、腹膜后、肝内、肝包膜下等部位，也可从穿刺点、针管或引流管流出有肝硬化者出血机会增多危及生命的肝内或肝门处血管损伤罕见，仅个别报道因胆道出血或腹腔大出血而死亡。可给予予止血药如立止血肌肉注射，或将引流管侧孔移至胆管内，出血可停止17PTCD的术后常见并发症之胆心反射是在PTCD手术时牵拉或刺激胆管壁所引起的心率减慢、血压下降甚至心跳骤停等现象表现为心率减慢为60次/分以下，血压在正常范围低限，医生技术有关，给予退出导丝，暂停手术操作，吸氧可后缓解18PTCD的术后常见并发症之胆漏、胆汁性腹膜炎置管失败，引流管近期脱出，穿刺针直接刺入肝外胆管，胆囊显著扩张误穿入胆囊所致表现为全腹疼痛，板状腹，腹肌紧张明显。检查可发现患者出现腹水，使腹壁与肝脏出现间隙肝表面穿刺点胆汁漏人腹腔有关。给予大剂量抗生素治疗，症状未缓解拔管19其他有发生肝脓肿、胆汁瘤、气胸，胆汁性胸腔积液及急性胰腺炎致死的报道对这些少见并发症应警惕，及时发现，采取措施，减少死亡率20带管出院指导长期保留外引流管的自我护理：避免提取重物或过度活动，以免牵拉引流管而致脱出。尽量穿宽松柔软的衣服，以防引流管受压。忌盆浴，沐浴时用塑料薄膜覆盖引流管以防增加感染机会。隔日用抗生素盐水冲洗一次，严格无菌操作，以防逆行感染在引流管上标出记号，以便观察是否脱出；每日在同一时间更换引流袋，并记录引流液颜色、量和性状，若发现引流管异常，突然无液体流出或引流出血性液体及出现身体不适时，应及时就诊21带管出院指导（续）保持引流管口皮肤清洁，每日用消毒棉球擦洗一次，局部涂氧化锌软膏保护皮肤，若敷料浸湿应立即更换为防止导管老化或阻塞，应每隔3个月更换一次，一般能保持4-5个月术后2周、4周、3个月、6个月、1年回院复查22